Cardiopatía Isquémica HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL Luis E. Caballero Torres Jairo Ceballos Polanco Coordinador: Dr. Eduardo Bonnin Erales Profesor invitado: Dr. Eduardo Amador Médico Residente invitado: Rafael Vera

Epidemiología 13.7 millones de personas presentan una enfermedad coronaria en su vida , de los cuales la mitad presentan un IM y la otra mitad angina. La prevalencia aumenta a mayor edad y se encuentra más en hombres que en mujeres. Cooper, R, Cutler, J, Desvigne-Nickens, P, et al, Circulation 2000; 102:3137.

Enfermedad Coronaria Muertes por enfermedad Cardiovascular (%) Estados Unidos: mortalidad 1998 17% ACV 48% Enfermedad coronaria 5% HTA 5% ICC 2% Aterosclerosis 0,5% Enfermedad Reumática 0,5% Cardiopatías Congénitas 23% Otras Causas American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001

Importancia 1ª Causa de muerte en México. 1 de cada 3 mexicanos tiene al menos un factor de riesgo cardiovascular. Mortalidad de 30% en los primeros 30 días tras un IAM, la mitad de esos pacientes mueren antes de la primera hora. 5% de mortalidad a un año después de sobrevivir un IAM. A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno. Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005

Ateroesclerosis

Definición Enfermedad inflamatoria en donde los mecanismos inmunológicos interactúan con factores metabólicos que inician, propagan y activan lesiones en el árbol arterial. N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Tejido Íntima: Es la capa arterial más interna compuesta de células endoteliales, tejido subendotelial y la lámina interna (elástica). Cardiovascular Research (2008) 79, 14–23

Tejido La ateroesclerosis temprana es difícil de estudiar. Interacción entre lipoproteínas y proteoglicanos (response to retention hypothesis). El acúmulo de lipoproteínas de carácter aterogénico se encuentran asociadas con la matriz extracelular de la íntima de la arteria en los inicios de la enfermedad ateroesclerótica. First, human atherosclerosis develops very slowly and at different rates from individual to individual, and it is difficult to distinguish between lesion initiation and progression. Second, a thickened intima is present in human arteries before atherosclerosis develops, but whether this intima forms the precursor for the later more advanced lesion is not fully understood. Third, the relationship between extracellular lipids and macrophages has not been clarified The response-to-retention hypothesis was proposed by Williams and Tabas in 1995 Cardiovascular Research (2008) 79, 14–23

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Biglycan Cardiovascular Research (2008) 79, 14–23

Engrosamiento de la íntima (DIT) Existen 2 tipos de engrosamientos: Engrosamiento excéntrico (intimal cushion) Engrosamiento difuso (musculoelastic intimal thickening) (DIT). DIT ateroesclerosis temprana ??????? DIT as normal intima, because DIT is universally present in human arteries independent of race, and shows a well-organized structure composed of smooth muscle cells (SMCs), elastin, and proteoglycans (Figure 2A).2,19,20 The SMCs in DIT exhibit very low proliferative activity and widely express cellular FLICE-inhibitory protein that is believed to play an anti-apoptotic role, maintaining a stable SMC phenotype.21,22 No lipid deposits are present and only small numbers of macrophages are seen in the superficial layer of DIT (Figure 2B and C). Neovascularization is not found and angiogenic factors, such as vascular endothelial growth factor and its receptors (flt-1 and Flk-1), are not detected DIT is believed to be related to atherosclerosis, partly because DIT is consistently present in atherosclerosis-prone arteries.19,26,27 For example, using human autopsy subjects who died between 36 weeks of gestation and 30 years of age, we examined the distribution of DIT in systemic arteries, including atherosclerosis-prone arteries Cardiovascular Research (2008) 79, 14–23

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Apolipoproteina B Se ha estudiado mediante microscopía de luz el inicio de la ateroesclerosis y se ha encontrado un inicio con el depósito extracelular de Apo-B conteniendo lípidos en la capa externa del DIT preexistente. Infiltración de macrófagos antes o después ???? Cardiovascular Research (2008) 79, 14–23

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Estría Grasa Es la acumulación de lípidos debajo del endotelio. (Macrófagos-Cel T). En el centro se encuentran las células espumosas y lípidos rodeados de músculo liso y colágeno. Las cel T, macrófagos y mastocitos infiltran la lesión e inician la cascada de citokinas. N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Lipoproteínas y activación de células inmunes Hipercolesterolemia = activación del endotelio. Infiltración, retención y oxidación de LDL= liberación de fosfolípidos que activan células endoteliales = inflamación. Glicoproteínas Ib y IIb/IIIa. Células con receptores VCAM-1. N Engl J Med 2005;352:1685-95.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Macrófagos Factor de crecimiento produce: Inflamación. Estimulación de colonias de macrófagos. Induce la diferenciación de monocitos a macrófagos. TOLL LIKE RECEPTORS. Célula espumosa. N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Reproduced with permission from Diaz, MN, Frei, B, Vita, JA, et al Reproduced with permission from Diaz, MN, Frei, B, Vita, JA, et al. N Engl J Med 1997; 337:408

Activación de Cel. T Infiltracion de Cel T CD4: reconocen las uniones con el MHC II TH-1 TH-2 N Engl J Med 2005;352:1685-95.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Trombosis coronaria Existen 2 causas por las que se da trombosis coronaria: La ruptura de la placa Erosión endotelial La ruptura de la placa expone el material protrombótico del core lipídico (fosfolípidos, factor tisular y moléculas de adhesión plaquetaria). Células inmunes = células inflamatorias y enzimas proteolíticas = inestabilidad de la placa = trombo = SICA N Engl J Med 2005;352:1685-95.

This image taken from the Textbook of Cardiovascular Medecine, 2nd Ed.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Síndromes Coronarios Agudos SICA

Síndromes Coronarios Agudos Los Síndromes Coronarios Agudos son la complicación aguda de una enfermedad aterosclerótica crónica de las arterias. Se dividen en: Con elevación del ST. IAM transmural. SICA sin elevación del segmento ST. IAM no transmural. Angina inestable. BMJ 2007;334:1265-9

Cuadro Clínico Dolor o “discomfort” precordial. Opresivo, intensidad 8-9/10, irradiado a mandíbula, cuello, brazo izquierdo. Disnea, diaforesis Manifestaciones neurovegetativas. Sensación de muerte inminente. Mejora con nitratos Infarto: Duración >30 minutos Angina Inestable: <30 minutos BMJ 2007;334:1265-9

Síndromes Coronarios Agudos Abordaje inicial del paciente. Historia clínica – Exploración Física ECG inicial Marcadores bioqúimicos Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

Factores de riesgo Tabaquismo Hipercolesterolemia HAS DM Hipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Estrés Antecedentes Hipercoagubilidad Hipercisteinemia

Síndromes Coronarios Agudos Exploración física: Ansiedad, bradicardia o taquicardia, generalmente bradipnea. Alteraciones en la TA. Ruidos normales o estertores. También puede haber alteraciones en la auscultación cardiaca. (Galope, soplo de insuficiencia mitral y frote pericárdico). Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

ECG Se debe tomar un trazo a TODO paciente con dolor torácico que llega a urgencias. Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

Electrocardiograma Infarto transmural Elevación del segmento ST, presencia de ondas Q, inversión simétrica de la onda T, BRIHH nuevo. Infarto no transmural, angina inestable. Depresión del ST, sin presencia de ondas Q. Alteración de la onda T. Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

Electrocardiograma 1.- LESIÓN SUBENDOCARDICA ANTERIOR 2.- INFARTO ANTERIOR DE 2 HRS DE EVOLUCION 3.-INFARTO ANTERIOR 4.- INFARTO INFERIOR CON BAV DE 2º GRADO

Localización en el ECG Anterior Anteroseptal: V1-V4 DA Proximal Anteroapical: V3-V4 DA Media a Media distal Anterior extenso: V1-V6 DA Proximal mas 1era diagonal Inferior: DII, DIII, aVf CD Lateral: Alto: DI, AvL Diagonal o Ramo intermedio Bajo: V5, V6 CX o CD Posterior: V1-V2 (R altas) CD VD: V1- aVr, Precordiales derechas CD

1.- infarto en cara anterior 2.- infarto posterior

Marcadores séricos Marcador Sens / Esp Elevación inicial (h) Pico Duración de la elevación Mioglobina ++++ / + 1-4 6-7 h 24 h TnI +++ / ++++ 4-8 10-24 h 5-10 d TnT 5-14 d CPK ++++ / ++ 8-58 h (24) 3-4 d Ck-MB ++++ / +++ 3-8 9-24 h 48-72 h Isoformas Ck-MB +++ / ++++ 2-6 8-18 h 12-24 h LDH +++++ / + 8-18 24 – 48 h 10-14 d O´Neil, et al. Emergency Medicine Clinics of North America. Vol. 19, Num 1. 2001

Clasificación y pronóstico

Clasificación de Killip-Kimball I. Sin falla cardiaca a la EF. Mortalidad 0.5% II. S3, y/o estertores basales. Mortalidad 2.2% III. Estertores en más de la ½ de los campos pulmonares Mortalidad 19.2% IV. Choque Cardiogénico. Mortalidad 61.3% Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

- + + - I II III IV Monitoreo Invasivo Clasificación de Forrester: PCP 18mm Hg + I II IC > 2.2lt/m2SC - III IV Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

SICA Ecocardiografía Alteraciones de la movilidad ventricular. FEVI

ANGIOGRAFIA CORONARIA. ESTANDAR DE ORO PARA DIAGNOSTICO Cateterismo cardiaco ANGIOGRAFIA CORONARIA. ESTANDAR DE ORO PARA DIAGNOSTICO DE EAC.

Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

Reperfusión Antitrombóticos Antisquémicos Coadyuvantes Tratamiento Reperfusión Antitrombóticos Antisquémicos Coadyuvantes

Reperfusión Mecánica. ACTP. Farmacológica. Fibrinolíticos. Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine. Vol.35, Num 5. May 2000

Reperfusión Mecánica: ACTP Terapia IDEAL en los pacientes con SICA con elevación del ST. Tiempo puerta-balón de 90min. Mayormente efectiva en las primeras 6hrs tras un IMCEST. N Engl J Med 2007;356:47-54.

Fibrinolíticos Estreptokinasa. Urokinasa. RTPA – Alteplase. TNK – Tenecteplase. N Engl J Med 2007;356:47-54.

Fibrinolisis Muy útil en los primeros 30 minutos tras un SICA, comparable a la ACTP. Recanalización en un 75-85% de los casos. Fácil de administrar. Relativamente económica. N Engl J Med 2007;356:47-54.

Fibrinolisis Poco útil después de 6 horas. Inútil después de 12 horas. Contraindicada en SICA SEST. Alto riesgo de hemorragia en especial con los no fibrino- específicos. Contraindicaciones absolutas y relativas. N Engl J Med 2007;356:47-54.

Contraindicaciones Fibrinolisis Absolutas: Hemorragia activa. Transtornos de la coagulacion. Traumatismo mayor reciente. Procedimiento quirurgico <10 dias. Procedimiento invasivo <10 dias. Proc neuroquirurgico <2 meses. Hemgrragia GI/GU <6 meses. RCP prolongada >10 min. EVC/CIT <12 meses. Ant de tumor SNC, aneurisma o MAV. Pericarditis aguda. Sospecha de aneurisma disecante. Ulcera peptica activa. Enfermedad intestinal inf activa. Enfermedad cavit pulmonar activa. Embarazo. N Engl J Med 2007;356:47-54.

Contraindicaciones Fibrinolisis Relativas: PA sistolica >180 mmHg. PA diastolica >110 mmHg. Endocarditis bacteriana. Retinopatia diabetica hemorragica. Antec hemorragia intraocular. AVC o CIT >12 meses atras. RCP breve <10 min. Tratamiento cronico con warfarina. Enf renal o hepatica grave. Hemorragia menstrual profusa. N Engl J Med 2007;356:47-54.

Antitrombótico Heparina. Aumenta la acción biológica de la Antitrombina III. Bajo peso molecular. No fraccionada. Muy útil tras fibrinolisis fibrino-específica. Bajo peso molecular tras ACTP. HNF bolo 5000 U, infusión 1000 U/h, vigilar TTP. HBPM 1mg/kg SC (enoxaparina) sin monitorear tiempos. ESC Guidelines desk Reference. European Sociatu of Cardiology 2008

Antitrombótico ASA. Inhibe COX 1-2 de forma covalente. Disminuye producción de tromboxano A2 y agregación plaquetaria. Reduce la mortalidad en SICA. 350mg durante el SICA, 100mg al día en mantenimiento. ESC Guidelines desk Reference. European Sociatu of Cardiology 2008

Antitrombótico Bloqueadores IIb/IIIa. Antiagregantes. Abciximab. ASA + Abciximab en pacientes post Stent. Inhibidores del ADP. Ticlopidina, Clopidogrel. Sinergia con ASA en SICA. ESC Guidelines desk Reference. European Sociatu of Cardiology 2008

Nitratos Disminución de las demandas miocárdicas de oxígeno  al disminuir la precarga y en menor medida la poscarga. Indicaciones: Síntomas de isquemia y PA sistólica mayor de 90 mm Hg. En fase aguda: Dinitrato de Isosorbide, vía s/l, total de tres comprimidos (5 a 10 mg cada comprimido) separados cada 5 minutos. A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno. Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005

Nitratos Nitroglicerina IV en infusión continua: 5 a 10 gammas minuto, hasta remisión del dolor o PA sistólica < 90 mm Hg. Paciente sin dolor por mas de 24 horas  pasar a vía oral (mononitrato de isosorbide) o transdermica (parches de nitroglicerina de liberación lenta, de 5 o 10 mg), dejando un intervalo libre de administración de 6 a 8 horas para evitar la tolerancia. A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno. Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005

Betabloqueadores Objetivo  lograr un adecuado beta bloqueo en las primeras 24 horas (FC en reposo entre 50 a 60 x’). Contraindicaciones: • Bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado con PR mayor a 240 ms, BAV de segundo y tercer grado. • Bradicardia. • PA sistólica menor de 90 mm Hg. • Asma o broncoespasmo actual. • Insuficiencia cardiaca descompensada. A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno. Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005

Calcioantagonistas Contraindicación: betabloqueantes o, cuando el tratamiento inicial no ha sido efectivo. Indicaciones: Pacientes con isquemia recurrente o en curso a pesar del tratamiento completo. Cuando existen contraindicaciones para el uso de betabloqueantes. De elección en el tratamiento de la angina variante o vasoespástica, asociado a nitratos Diltiazem y el verapamil (contraindicadas en disfunción severa del ventrículo izquierdo). A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno. Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005

IECAS Previenen el remodelado ventricular. Reducen la mortalidad tras IAM. Independientemente de su efecto antihipertensivo. Terapia a largo plazo. A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno. Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005

Estatinas Útiles para disminuir la hipercolesterolemia y por tanto controlar el factor de riesgo. Mejoran la función endotelial. Disminuyen la inflamación a nivel de la placa inestable y por tanto reducen la tasa de isquemia recurrente tras un IAM. Mejoran el pronóstico de paciente post-IAM. A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno. Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005

GRACIAS