PROFESOR TITULAR: DR DÍAZ GREENE PROFESIOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBER SUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R2MI REALIZÓ: DRA. GRETA REYES R1MI

FICHA IDENTIFICACIÓN Femenina Edad: 77 años Ocupación: ama de casa

ANTECEDENTES FAMILIARES Se desconocen

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Originaria: DF Higiénicos: adecuados Tabaquismo: negado Vacunación: no reciente Estado civil: viuda Actividad física: sedentaria Alcoholismo: negado Lateralidad: diestra Religión: católica Grupo y Rh: desconoce Toxicomanías: negado Viajes recientes: niega Tatuajes: negado   Alimentación: adecuada en calidad y cantidad Transfusiones: negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias: negado Quirúrgicos: negado Traumáticos: negado Padecimientos: ulcera péptica hace 10 años resuelta con tratamiento medico sin complicaciones. Hipertensión arterial sistémica desde hace 2 años. Medicamentos: bisoprolol 5 mg al día, bromuro de pinaverio intermitente.

PADECIMIENTO ACTUAL Inició su padecimiento el día de su ingreso a las 8:00 am, al presentar en reposo, dolor súbito en mesogastrio tipo urente-opresivo intensidad 8/10 irradiado a región retroesternal y supraesternal asociado a pirosis y sensación de angustia, no presentó datos de descarga adrenérgica; el dolor no cede y por ello decide acudir a urgencias 4 horas después. Ingresa a este servicio con signos vitales TA 141/86, FC 67, FR 10, Sat 91% (aa), Tem 36°. Se le realiza triage cardiaco con CPK-MB ˂1, mioglobina 36.8, troponina I ˂ 0.05, BNP 118, dímero D ˃ +5000.

Además se toman enzimas centrales: troponina en cero, CPKMB 18, CPK 35, DHL 177, dímero D 8748. Se le realiza radiografía de tórax, electrocargiograma y ecocardiograma. Este último con reporte de hipocinesia de pared inferior con adelgazamiento de pared, FEVI 60%, PSAP 28mmHg. Se le administra ASA 300mg + clopidogrel 300mg + atorvastatina 80mg + captopril 25 mg + enoxaparina 60mg + inicio de nitroglicerina.

EXPLORACIÓN Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada. Con adecuado estado de hidratación.   Cabeza y cuello sin alteraciones Cardiopulmonar: normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, presencia de estertores crepitantes bibasales, ruidos cardiácos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, peristalsis presente, no visceromegalias. Extremidades: sin alteraciones de movilidad, sensibilidad ni vascularidad. Neurológico: funciones mentales superiores integras. Ninguna alteración.

PARACLÍNICOS Hb 13.5 Hto 40 Plaquetas 180 Leuc 15.4 Na 134 K 3.9 Cl 100 CO2 24 Gluc 162 BUN 8.5 Urea 18 Crea 0.77

Radiografía tórax portátil al día del ingreso

ECG al ingreso

¿ Cuál es tu abordaje diagnóstico? 1 3 2 4 7 8 R2 6 5

DÍA DE INGRESO Perfil de lípidos: TGC 225, HDL 64, LDL 133, COL 243 Tiempos :TP 12, INR 1, TPT 25 Aspirina, bisoprolol, clexane, rosuvastatina, ranitidina, ceftriaxona, hidrotalcita

2do DÍA DE ESTANCIA Suspendida la ceftriaxona, se inicia cefuroxima

3er DÍA DE ESTANCIA Presentó dolor supraesternal. Intenso 8/10 tipo opresivo, disneizante no cianozante.. TAC simple tórax por sospecha de TEP Se suspende aspirina, clexane, clopidogrel Hb 12.9, DD 1710

4to DÍA DE ESTANCIA TAC contrastada: disección aortica tipo I, aorta ascendente, abdominal a nivel de tronco celiaco con presencia de hematoma que se extiende en sentido inferior desde el cayado hasta aorta torácica, origen en aorta ascendente de causa ateroesclerótica.

4to DÍA DE ESTANCIA Agregometría y tiempos: Agregometría: ADP 68, epinef 67, colagena 61, ristocetina 100. TP 31, TPT 38. Angioresonancia dinámica para aorta: Disección aortica torácica desde la raíz hasta la emergencia de las arterias renales. Stanford A.

5to DÍA DE ESTANCIA Cirugía: recambio válvula aortica, reemplazo de coronarias, injerto de Dacrón en aorta ascendente. Duración: 8 hrs Sangrado: 2 L Transfusiones: 9 PG, 3 PF, 1 FP Hallazgos: hemopericardio 100cc, hematoma aórtico en aorta ascentente y arco. Disección aortica con sitio de entrada en cara inferior de arco aórtico sin involucro de ventrículos. Incidentes: paro cardiáco que ameritó masaje cardiáco por 1 hora.

Al finalizar cirugía disminuye TA, aumenta TAP, desaturación sin respuesta a tto medico. Maniobras de reanimación por una hora. Se egresa con balón de contrapulsación La paciente fallece 6 horas después por choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca aturdimiento miocárdico post-paro. Disección aortica tipo A de Stanford

DISECCIÓN AÓRTICA

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de disección aórtica torácica : 2-3.5/100 000 por año. Disección aortica 2.9/100 000 por año Hombres-mujeres 1.5:1 Edad promedio: 63 años J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129

DEFINICIÓN Se define como la ruptura de la capa media de la aorta con sangrado a lo largo de la pared de la aorta resultando en la separación de las capas de la misma 90% pacientes hay ruptura de la íntima que diseca la capa media. Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

ETIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO HAS: está presente en alrededor de 2/3 de los pacientes, generalmente descontrolada. Historia familiar de aneurismas aórticos Genética: Marfan (50%), Ehlers-Danlos y Loeys-Dietz Ateroesclerosis Aneurismas Vasculitis y enfermedades inflamatorias N Engl J Med 2006 Aug 24;355(8):841

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

FISIOPATOLOGÍA Ruptura de la íntima Presión hidrostática produce la separación capas Luz falsa: íntima-media Lesión de vasa vasorum Flujo pulsátil: propagación hematoma Isquemia órganos vitales: por isquemia Ruptura con hemorragia masiva Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903

FISIOPATOLOGÍA

La disección tiene un punto de entrada localizado en orden de frecuencia en aorta ascendente (70%), aorta descendente (20%), arco aórtico (8%) y aorta abdominal (2%) Safi Hj, Miller. CCIII: Thoracic vasculature, in Townsend C (ed): Textbook of Surgery (16th ed). Philadelphia, PA, Saunders, 2001. p. 1313-1338.

CUADRO CLÍNICO Dolor (90%): punzante, desgarro, transfictivo súbito intenso región anterior tórax (70%) localización depende del sitio de la disección: abdominal y/o torácico. irradiaciones dependen del tamaño de la disección circunferencial y longitudinal Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

Insuficiencia aortica (41%) Isquemia o infarto (19%) El resto de la sintomatología depende del compromiso vascular por compresión o disección ( mala perfusión): Insuficiencia aortica (41%) Isquemia o infarto (19%) Falla cardiaca/choque (6%) Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

Síncope (13%): Disminución flujo ( tamponade, insuficiencia aortica, compromiso VI) Respuesta vasovagal al dolor Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

DIAGNÓSTICO Historia clínica: detección de factores de riesgo ECG Rx tórax: ensanchamiento mediastinal 85% (64%sensiilidad, 86% especificidad) Otros estudios de imagen

ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA DIAGNOSTICO DE DISECCI´0N AORTICA   ECOTE TOMOGRAFIA RM Numero de estudios 10 3 7 Sensibilidad 98% 100% Especificidad 95% Arch Intern Med 2006 Jul 10;166(13):1350

Clasificación Stanford: Tipo A Clasificación Stanford: Tipo A. Compromete la aorta ascendente corresponde a los tipos I, II y IIIa de la clasificación de DeBakey Tipo B. No hay compromiso de la aorta ascendente y la lesión se localiza después del nacimiento de la subclavia izquierda. corresponde al tipo IIIb de DeBakey.

DIANGOSTICO DIFERENCIAL Dolor torácico

TRATAMIENTO Manejo inicial: Estabilización hemodinámica Monitorización cardiaca Alivio del dolor con morfina Control TA: Sistólica 100-120 ( iECA), FC 60 ( labetalol, propanolo, esmolol) Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

Cirugía Urgencia: Todas las disecciones de aorta ascendente Pacientes con síntomas Expansión de disección Compromiso hemodinámica Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

La cirugía incluye: Recambio valvular Bypass coronario Reemplazo de aorta ascendente con Dacrón Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

PRONÓSTICO Mortalidad 40% al momento de presentación 50% sin intervención quirúrgica 5-35% durante o después de la cirugía Tipo A 18% muere en los 30 días posteriores a la cirugía J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Nov;136(5):1172