Hepatopatías en Pediatría Dr. Alfredo Mora Guevara Servicio Gastroenterología Nutrición Clínica Hospital Nacional de Niños II-2010 Hepatopatías en Pediatría

Introducción Importante reconocer a tiempo la enfermedad hepática. Establecer: diagnóstico y tratamiento lo antes posible. El trasplante hepático : enfermedad hepática severa o en etapa terminal. Agata ID, Balestreri WF. Pediatrics in Review 1999;20:376-388

Incidencia de enfermedad hepática neonatal es tan elevada como de 1 en 2,500 nacidos vivos Diagnóstico temprano es importante en neonato y lactantes. Atraso en diagnóstico efecto negativo en pronóstico Atresia de vías biliares: Dx >2 meses de edad, para realizar cirugía (portoenterostomía Kasai) Agata ID, Balestreri WF. Pediatrics in Review 1999;20:376-388

La disfunción hepática Puede ser progresiva, Diagnostico temprana mejorar la condición nutricional Mejorar el crecimiento pondo-estatural Disminuir el número de complicaciones

ETIOLOGIA >del 60% de las causas de colestasis Las causas de la enfermedad hepática varía con la edad 10 enfermedades hepáticas: causan 95% de las causas de colestasis atresia de vías biliares y la hepatitis neonatal >del 60% de las causas de colestasis

ETIOLOGIA NEONATOS Y LACTANTES DESÓRDENES COLESTÁSICOS atresia de vías biliares Quiste de colédoco Disminución de los conductos biliares: S. Alagille Colestasis familiar Intrahepática progresiva (Enf. Y Sindrome de Byler) Colestasis intrahepática benigna recurrente Enfermedad y síndrome de Caroli Sind. Bilis espesa (enfermedad Hemolítica) Colelitiasis

Hepatitis neonatal ideopática y imitadores Fibrosis quística de páncreas Deficiencia de alfa 1 antitripsina Hipopituitatismo/hipotiroidismo, diabetes insípida, hipoadrenalismo hipoparatiroidismo Enf. Depósito de hierro neonatal (hemocromatosis), linfohistiocitosis hemofagocítica

HEPATITIS VIRAL Y OTRAS INFECCIONES NEONATALES Citomegalovirus Virus herpes simplex/virus herpes zoster/virus herpes humano 6 Epstein-Barr virus, Parvovirus B 19, Rubeola Reovirus tipo 3, Adenovirus, Enterovirus Sepsis bacteriana/infección del Tracto urinario Sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis

ENFERMEDADES METABÓLICAS NEONATOS Y LACTANTES Enf. De la función peroxisomal (S. Zellweger) Trastornos del metabolismo del ácido biliar Trast. Del ciclo de la urea (deficiencia arginasa) Trast. Del metabolismo de a.a. (tirosinemia) Trast. Del metobolismo lipidos (tipo C Niemann- Pick,Gaucher/Enf. Wolman) Trast. Del metabolismo de los CHO (galactosemia, frustosemia, enf. Depósito de glucógeno tipo IV)

TÓXICOS/LESIÓN FARMACOLÓGICA NEONATOS Y LACTANTES Medicamentos: Acetaminofen Nutrición parenteral total Hipervitaminosis A Anticonvulsivantes: Carbamacepina, valproato de sodio Halotano TUMORES intra y extrahepáticos

ETIOLOGIA ESCOLARES Y ADOLESCENTES Hepatitis viral Hepatitis A, B, C, Epstein-Barr virus, echovirus 9,11,14,19, coxsakie A9, coxsakie B

ETIOLOGIA ESCOLARES Y ADOLESCENTES Hepatitis toxoplasmosis (t. gondii), sífilis (treponema pallidum), tuberculosis, malaria, listeria, varicela-zoster virus

ETIOLOGIA ESCOLARES Y ADOLESCENTES H.I.V. Hepatitis autoinmune (L.E.S.) Tóxica (halotano, hongos “Amanita”, alcohol, organofosforados, insecticidas) Farmacológica ( acetaminofen) Hematológicas leucemia, linfoma, tumores hepáticos

ETIOLOGIA ESCOLARES Y ADOLESCENTES Enfermedad hepática asociada a: Enf. Inflamatoria intestinal: CUCI,Crohn Colangitis esclerosante Infecciones parasitarias: ascaris, esquistosomiasis, fasciola hepática, larva migrans visceral, leptospira

ETIOLOGIA ESCOLARES Y ADOLESCENTES Enfermedad de Wilson Enfermedad oclusiva de las venas hepáticas: Sind. Budd-Chiari Lesiones secundarias o ideopáticas: hepatitis crónica (B,C,), artritis reumatoide, obesidad

Wilson's disease: pediatric experience in Costa Rica Jiménez G, Cambronero V, Morales C, Mora A, Guzmán C, Jiménez-Rivera C. Gastroenterol Hepatol. 2009 Apr;32(4):274-8 Departamento de Pediatría, División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Hospital Nacional de Niños de Costa Rica, Costa Rica.

Metodo Estudio retrospectivo en pacientes con Enfermedad de Wilson de Enero 1992 a Marzo del 2006. Resultados: 35 pacientes 24 (69% hombres), 1 1 mujeres (31%) Edad presentación: 10 +/- 2 años (rango de 5- 15 años) Presentación clínica: clínica + PFH alteradas 24 (69%) trast hematológico 4 (11%) trast neurológico 1 ( 3%) Asintomáticos 6 (17%) Fallo hepático fulminante 6 (17%) Biopsia hepática 21 (60%) Trasplante hepático 5 .

ETIOLOGIA ESCOLARES Y ADOLESCENTES Hígado graso durante el embarazo Hígado graso por obesidad (esteatosis no alcohólica “NASH”)

ETIOLOGIA ESCOLARES Y ADOLESCENTES Hipotensión/isquemia/insuficiencia cardíaca (pericarditis constrictiva) Lesiones del conducto biliar: quiste de colédoco, pseudotumor inflamatorio: Sind.Castleman.

HEPATOMEGALIA Sobrecarga calórica, kwashiorkor, diabetes, nutrición parenteral total Fibrosis hepática congénita Enfermedades de depósito: Agudo*: Sind. Reye Crónico: glucogenosis, Gaucher, Niemann Pick, Enf. Wolman, gangliosidosis

HEPATOMEGALIA TUMORES Primario: hepatoblastoma, hematoma, hemangioendotelioma Metastásico: neuroblastoma, tumor de Wilms, tumores gonadales

SIGNOS CLINICOS EN HEPATOPATIAS Ictericia, colestasis Coluria, acolia Circulación colateral palma hepática

SIGNOS CLINICOS EN HEPATOPATIAS distensión abdominal por hepatomegalia, esplenomegalia Edema, prurito (colestasis crónica), ascitis, sangrado fácil por mucosas y/o piel

SIGNOS CLINICOS EN HEPATOPATIAS Glositis: cirrosis Hemangiomas Anillo Kayser Fleisher (Enf. Wilson Riñones aumentados de volumen: fibrosis hepática congénita, enf. Poliquística

SIGNOS CLINICOS EN HEPATOPATIAS Artritis y eritema nodoso: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Artritis, acné, fatiga: hepatitis autoinmune, LES

SIGNOS CLINICOS EN HEPATOPATIAS LACTANTES Microcefalia: CMV congénita, rubeola, toxoplasmosis Fascies característica: displasia arteriohepática (S. Alagille) Cataratas: galactosemia Pigmentación retineana y embriotoxon posterior: Sind. Alagille

Galactosemia Lactante no puede metabolizar un azúcar simple (galactosa) niveles altos en el cuerpo. Lesión en: hígado, sistema nervioso central SX: ictericia, vómitos, letargo, irritabilidad y convulsiones.

SIGNOS CLINICOS EN HEPATOPATIAS LACTANTES Problemas resp/malabsorción: FQP Síntomas Neuromusculares: tremor, flaccidez, convulsiones: Enf. Wilson, enf. Depósito de lípidos, trast. Fosforilación oxidativa

AMINOTRANSFERASAS AST (TSGO): ALT (TSGP): enzima citosólica y mitocondrial en el hepatocito. También se encuentra: corazón, riñón, cerebro, páncreas, pulmón y eritrocitos. Vida 1/2: 48 horas ALT (TSGP): enzima hepática citosólica y es un indicador más específico y sensible de lesión hepatocelular. Vida 1/2: 18 horas

FOSFATASA ALCALINA (ALP) Enzima sintetizada por la superficie externa de la membrana canalicular del hepatocito. Isoenzimas de ALP son por hueso, intestino y placenta. Vida 1/2: 7 días Se eleva: obstrucción o lesión biliar

GAMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA GGT es producida por la membrana canalicular del hepatocito, es más sensible como marcador de colestasis que ALP. GGT se encuentra en hígado, riñón, bazo, páncreas, corazón y cerebro. Su síntesis aumenta por drogas tales como: alcohol, FBB, Fenitoína

Niveles de Gama glutamiltransferasa se encuentre con frecuencia elevada en personas que toman 3 o más bebidas alcoholicas por día. Es un marcador útil en bebedores frecuentes de alcohol

BILIRRUBINA Degradación hemoglobina de eritrocitos envejecidos. Concentración varía según: formación, metabolismo, conjugación, excreción, circulación enterohepática Fracción conjugada >20% o concentración >2mg/dl sugiere colestasis

ALBUMINA Proteína sintetizada por el hígado Disminución sérica: pobre síntesis, pérdidas renales (S. Nefrótico), , GI (EPP), desnutrición proteico-calórica (Kwashiorkor), dilución 2ria aumento volumen plasmático Vida 1/2 albúmina: 21 días.

Hipoalbuminemia: signo de mal pronóstico en cirrosis y fallo hepático fulminante

TIEMPOS DE COAGULACION Tiempo Trombina (TP): depende factores II, V, VII, X, sintetizados en el hígado. Factores Vitamina K dependientes: II, VII, IX, X.

TP prolongado en paciente con hepatopatías es una condición seria debido al riesgo de sangrado espontáneo y hemorragia intracraneana

Encefalopatía e hiperamonemia son signos clásicos de fallo hepático

AMONIO Su producción deriva de la acción de las bacterias colónicas sobre las proteínas de las dieta. El hígado se encarga de su eliminación.

Complicaciones Hiperamonemia : neurotoxicidad irreversible, y muerte cerebral Agudamente, edema cerebral, aumento de la presión intracraneana y muerte.

ELEMENTOS TRAZA Y ANORMALIDADES EN LAS VITAMINAS Cobre (Cu) se acumula durante la colestasis es excretado por la bilis Manganeso (Mn) es excretado por la vía Biliar. Acumulo hepático causa hepatotoxicidad

Vitaminas Liposolubles A,D,E,K: necesitan excreción de ácidos. Biliares para su absorción intestinal

Ultrasonido de abdomen: Megalia (s), tumores, quistes, litiasis, masas, quiste de colédoco U.S. doppler: vena porta, HTPortal

Colecistografía: gama hepático de excreción (tc99m) Colecistografía: gama hepático de excreción (tc99m). Administrar FBB 3-5 días previo test gama hepático de captación (sulfuro coloidal) TAC y/o MRI Biopsia hepática percutánea

LABORATORIO Y GABINETE Gases sanguíneos EGO, PMO, P F Tiroidea, Heces: actividad. Tripsina heces, glóbulos grasos, cristales de ácidos grasos Colesterol, triglicéridos, ácido úrico alfa 1 antitripsina en sangre Cupruria de 24 horas Ceruloplasmina, cobre sérico

LABORATORIO Y GABINETE Cloruros en sudor Fondo de ojo, fondo de ojo con lámpara de hendidura Inmunoglobulinas AAN, anti DNA, anticuerpos anti-músculo liso (SMA), anticuerpos anti-hígado-riñón-músculo liso (LKM 1) aspirado de médula ósea Endoscopia: alta y baja

HISTOPATOLOGIA POR DROGAS HEPATOTÓXICAS Paracetamol, halotano, isoniacida, sulfato hierro, extasis Esteroides anabólicos, ciclosporina A eritromicina, nitrofurantoína, fenotiazinas carbamacepina, sulfonamidas ácido valproico, tetraciclina, a.a.s. Necrosis hepática Colestasis Hepatitis colestásica Hepatitis granulomatosa Cambios microvesiculares grasos

HISTOPATOLOGIA POR DROGAS HEPATOTÓXICAS Cambios grasos macrovesiculares Fibrosis Enf. Veno-oclusiva Hepatoma Autoinmune-like Hepatitis Esteroides, amiodarona, etanol metotrexate, vitamina A Busulfan, irradiación estrógenos, cloruro vinilo minociclina

MUCHAS GRACIAS