Vasculitis Sistémicas Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG

Vasculitis sistémicas Inflamación-destrucción de las paredes de los vasos sanguíneos Trastornos heterogéneos

¿Vasculitis? Cuadro subagudo Síntomas constitucionales Datos que reflejan inflamación Compromiso multiorgánico

Clasificación

Vasculitis sistémicas primarias Vasculitis de vasos de gran calibre Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis de vasos de mediano calibre Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Vasculitis primaria del sistema nervioso central Vasculitis de vasos de pequeño calibre Vasculitis asociadas con ANCA Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Síndrome de Churg-Strauss Enfermedad de Behcet Vasculitis por hipersensibilidad Vasculitis urticarial hipocomplementémica Crioglobulinemia mixta Púrpura de Henoch-Schönlein

Arteritis de células gigantes

Arteritis de células gigantes Inflamación de arterias musculares que proceden del cayado aórtico Afectación segmentaria Granulomas con células gigantes

Epidemiología Incidencia Mujeres Factores asociados 0,1/100000 – 33/100000 en >50 años Mujeres 2x más frecuente Factores asociados HLA-DR4 ¿Ambientales?

Clínica Síntomas Frecuencia Cefalea 76% Pérdida de peso 43% Fiebre 42% Claudicación mandibular 34% Polimialgia reumática Pérdida visual unilateral 24% Pérdida visual bilateral 15% Vértigo 11% Diplopía 9%

Polimialgia reumática Características Dolor-rigidez de cuello, cinturas escapulares, pélvicas Edad >50 años Aumento de VES, PCR Respuesta a dosis bajas-moderadas de esteroides

Signos, laboratorio Frecuencia Arteria temporal anormal 65% Arteria temporal agrandada 47% Ausencia de pulso temporal 45% Hipersensibilidad del cuero cabelludo 31% Fondo de ojo anormal Velocidad de eritrosedimentación 96% VES >50 mm/h 83% VES >100 mm/h 39% Anemia enfermedad crónica 44%

Biopsia de arteria temporal Anomalía palpable 1-2cm Sin anomalía 4-6 cm

Tratamiento Glucocorticoides Metotrexate Metilprednisolona 1g/d por 3 días en caso de pérdida visual Prednisona 1mg/kg/d Metotrexate 10-20 mg/sem

Arteritis de Takayasu

Arteritis de aorta y ramas principales Inflamación crónica Inflamación aguda Engrosamiento de pared Estenosis Síntomas por isquemia Destrucción de la media Formación de aneurismas

Incidencia Rara, más común Predilección femenina Presentación Japón, Sureste de Asia, India, México Predilección femenina Mujeres 8-10x más frecuente Presentación 2 o 3 década de la vida

Patogénesis Adventicia Mononuclares ¿estímulo? Media Citoquinas atraen linfocitos Resultados Estenosis por proliferación de íntima Aneurisma por destrucción de músculo liso

Clínica Fase pre-ausencia de pulsos Fase crónica Síntomas constitucionales Fase crónica Desarrollo de insuficiencia vascular

Característica Datos Frecuencia Ausencia de pulsos Claudicación, diferencias de PA 84-96% Soplos Carótidas, subclavias, abdominal 80-94% Hipertensión Estenosis de arteria renal 33-83% Retinopatía de Takayasu Isquemia de retina 37% Insuficiencia aórtica Dilatación de aorta ascendente 20-24% Compromiso SNC ECV, amaurosis 5-20% Arteria pulmonar Radiografía con oligoemia Variable Otros Isquemia mesentérica, vasculitis coronaria, Infrecuentes

Imágenes Arteriografía Angio-RMN, angio-TC

Marcadores de fase aguda VES poco confiable 72% enfermedad activa PCR discrepa de histología

Tratamiento Esteroides Inmunosupresores Refractarios Respuestas 50% Metotrexate, respuestas 50% Refractarios Ciclofosfamida, azatioprina, anti-TNF

Cirugía Angioplastía Bypass Re-estenosis 78% Re-estenosis 24-36% Estenosis crítica

Poliarteritis nodosa

Vasculitis necrosante de arterias medianas Frecuencia <5% de todos los casos de vasculitis sistémica Edad de presentación 50-69 años Predomina en varones Relación 2:1

Clínica Periodo prodrómico Semanas-meses Síntomas constitucionales Fiebre Pérdida de peso Artralgias Dolor abdominal Vasculitis mesentérica

Manifestaciones Manifestación Características Frecuencia Mialgias, artralgias Generalizadas 69% Mononeuritis múltiple Isquemia peroneal, mediano, cubital , sural 42% Polineuropatía “guante, calcetín” 36% Azoemia Por estenosis de arteria renal; sedimento urinario leve proteinuria, hematuria 40% Hipertensión Por estenosis de arteria renal 37% Dolor testicular Orquitis, epididimitis 29% Úlceras, infartos cutáneos Predomina en miembros inferiores 27% Púrpura palpable, livedo reticularis 25%

Estudios Patología Arteriografía Enfermedad parcheada Áreas de necrosis con áreas indemnes Formación de aneurismas

Laboratorio Biopsia Anemia de enfermedad crónica Leucocitosis, trombocitosis Aumento de VES Nervio sural

Tratamiento Glucocorticoides Ciclofosfamida Prednisona 1 mg/kg/d Dosis alta por 1-2 meses Disminución gradual en 4-6 meses 2 mg/kg 1-2 años Sobrevida 80%

Vasculitis ANCA

Vasculitis ANCA Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Síndrome de Churg-Strauss Comparten Afectan vasos pequeños Síndrome pulmón riñón ANCA (+), lesión pauciinmune

Anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos Inmunofluorescencia Citoplásmico c-ANCA Perinuclear p-ANCA Antígenos responsables Proteinasa 3 c-ANCA Mieloperoxidasa p-ANCA

Asociaciones

ANCA en otras enfermedades Conectivopatías AR, LES, miopatías inflamatorias Infecciones Fibrosis quística, endocarditis, HIV CUCI, colangitis esclerosante, hepatitis autoinmune Medicamentos MPO-ANCA Hidralacina, PTU, D-penicilamina

Patogénesis

Granulomatosis de Wegener Vasculitis ANCA

Vasculitis granulomatosa necrosante Epidemiología Prevalencia 3 por 100000 Edad de presentación 40 años Afecta sexos por igual Más común en raza blanca

Sistema Manifestaciones Frecuencia Constitucional Fiebre 50% Vía respiratoria superior Otitis media, sordera; úlceras nasales, perforación tabique, silla de montar; sinusitis; ronquera, estridor, estenosis traqueal 90% Pulmonar Infiltrados, nódulos, pleuritis, hemorragia alveolar 87% Renal Glomerulonefritis 85% Ocular Conjuntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis, uveitis, pseudotumor, neuritis óptica 58% Cutáneo Nódulos, úlceras, pápulas, púrpura palpable Músculo-esquelético Artritis 30% Neurológico Neuropatía periférica, craneal; vasculitis SNC Cardiaco Pericarditis, miocarditis Raro Gastrointestinal Vasculitis intestinal Genitourinario Cualquier estructura

Deformidad en silla de montar

Pseudotumor retro-orbitario

Laboratorio Reflejan inflamación PR3-ANCA Leucocitosis Anemia N-N Trombocitosis Aumento VES, PCR Sensibilidad 90% enfermedad activa 40% remisión Especificidad 95%

Patología Vía respiratoria Renal Tríada Biopsia pulmonar abierta Vasculitis Necrosis Granulomas Biopsia pulmonar abierta Glomerulonefritis focal y segmentaria pauciinmune

Poliangitis microscópica Vasculitis ANCA

Vasculitis necrosante vasos pequeños Epidemiología Edad de inicio 40-59 años Hombre: mujer de 1,8

Clínica Manifestación clínica Porcentaje Síntomas constitucionales 76-79 Fiebre 50-72 Enfermedad renal 100 Púrpura 40 Enfermedad pulmonar 50 Enfermedad neurológica 28

Síndrome pulmón riñón Pulmonar Renal Hemorragia alveolar difusa 15-30% Capilaritis pulmonar Glomerulonefritis rápidamente progresiva Diálisis 25 a 45%

Estudios MPO-ANCA Biopsia 60-85% de pacientes Vasculitis leucocitoclástica Capilaritis pulmonar Glomerulonefritis focal y segmentaria pauciinmune

Síndrome de Churg-Strauss Vasculitis ANCA

Vasculitis granulomatosa necrosante eosinofílica Asociación con atopia Asma de inicio en edad adulta Rinitis alérgica

Clínica 3 fases Pródromo Fase vasculítica Enfermedad alérgica Atopia por 3 a 7 años Fase vasculítica Enfermedad alérgica Vasculitis cede

Sistema Manifestaciones Pulmonar Infiltrados transitorios, derrame, hemorragia Neurológico Dominante, mononeuritis múltiple, polineuropatía, neuropatía craneal, compromiso SNC Renal Glomerulonefritis Cutáneo Nódulos, púrpura palpable Gastrointestinal Vasculitis intestinal Cardiaco Miocarditis con nódulos

Estudios Laboratorio Patología Eosinofilia >1500 Aumento de IgE MPO-ANCA 70% Vasculitis necrosante Eosinofilia tisular Granulomas extravasculares

Diagnóstico diferencial vasculitis ANCA GW PAM PAN SCS Comentarios Infiltrados-nódulos pulmonares +++ ++ - Asma y eosinofilia en SCS Hemorragia alveolar + Glomerulonefritis IR progresiva inusual en SCS Enfermedad de VRS Oído, nariz, garganta en GW Piel/púrpura Sistema nervioso periférico Prominente en SCS Sistema nervioso central

Tratamiento Glucocorticoides Ciclofosfamida Solumedrol 500-1000 mg/d por 3 días Prednisona 1 mg/kg/d Ciclofosfamida Oral 2 mg/kg/d

Morbilidad por GC y CFM Cistitis 43% Cáncer vesical 2,8%; 33x más que en población general Linfoma 1,5%; 11x más que en población general Infertilidad 57% de las mujeres Cataratas por GC 21% Fracturas 11% Necrosis aséptica 3% Infecciones severas 46%

Vasculitis por hipersensibilidad

Vasculitis leucocitoclástica Características Necrosis fibrinoide Infiltración por neutrófilos Restos nucleares de PMN

Vasculitis por hipersensibilidad Causa Estímulo antigénico desencadena reacción de hipersensibilidad por complejos inmunes Presentación Inicio súbito 7-21 días después exposición

Fármacos Ejemplos Antiinflamatorios no esteroideos Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno Antibióticos B-lasctámicos, macrólidos, sulfamidas, quinolonas Factores de crecimienrto G-CSF, GM-CSF Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina Paroxetina, fluoxetina Antitiroideos Propiltiouracilo Antihipertensivos Tiacidas, B-bloqueadores Anticonvulsivantes Fenitoina Antagonistas del TNF Etanercept, inflliximab DMARD Metotrexate Antiagregantes plaquetarios Ácido acetilsalicílico

Clínica Púrpura palpable Síntomas constitucionales 1 semana-1 mes Fiebre, malestar, artralgias

Manejo Casos leves Bulas, úlceras, compromiso sistémico Tratamiento sintomático Bulas, úlceras, compromiso sistémico Prednisona hasta 1 mg/kg Dapsona, colchicina