ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Ariana Paola Canché

Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 FISIOLOGÍA RENAL Transporte activo - Movilización de un soluto en contra de un gradiente. - ATP  primario - Iones  secundario Transporte pasivo Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346

Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 Transporte pasivo Vía paracelular: entre los espacios Vía transcelular a través de las células. Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346

Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 Transporte activo Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346

Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 Túbulo proximal Concentración de Cl (140 meq/ L) Difusión de Cl PAH: ácido para-aminohipúrico  flujo plasmático renal. Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346

Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 ASA DE HENLE Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346

Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346 TÚBULO DISTAL Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346

Definición Primarios: Se caracterizan por anomalías histológicas y funcionales que afectan los túbulos y el intersticio en mayor medida. Secundaria: constituyen una secuela de la lesión glomerular o vascular progresiva. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706

Morfológicamente Aguda Edema intersticial Infiltración cortical y medular por células mononuclerares y PMN Zonas segmentarias de necrosis de las células tubulares. Crónica Fibrosis intersticial Las células inflamatorias  mononucleares. Afección de túbulos extensa  atrofia, dilatación de la luz y engrosamiento de las membranas basales del túbulo. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

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Causas Nefritis intersticial Aguda Medicamentos: antibioticos, AINE, Diureticos, Anticonvulsivos, Infecciones: bacterianas, víricas, Idiopáticas: sarcoidosis, Sx. de nefritis tubulointersticial –uveítis. Enfermedades tubulointersticiales crónicas Enfermedad renal poliquística. Enfermedad quística medular. Riñon esponjoso medular. Toxinas endógenas: nefropatía por analgésicos, por plomo, litio, ciclosporina, metales pesados. Toxinas metabólicas: hiperuricemia, hipercalcemia, hipopotasemia, hiperoxaluria, cistinosis Otros Transtornos autoinmunitarios: Sx. de Sjogren Transtornos neoplásicos: leucemia, linfoma, mieloma múltiple. Nefropatia drepanocítica. Pielonefritis crónica. Obstrucción crónica de vías urinarias. Reflujo vesicoureteral. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706

Fisiopatología Relación entre estructura- función: Inflamación obstrucción tubular  disminución del flujo urinario. Aumento de la presión intratubular  atrofia tubular Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Fisiopatología Daño tubular progresivo Fibrosis Incremento de las resistencias vasculares. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Fisiopatología Incremento de la presión intracapilar  glomérulo no detecte cambios en la presión. Hipertensión intraglomerular Daño glomerular Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Fisiopatología Vasos peritubulares  aumento de las resistencias postglomerulares. Compensatorio Incremento de la presión hidrostática. Restaurara niveles de filtración Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

FISIOPATOLOGÍA Presión intersticial Mecanismos de autoregulación - Sistema renina-angiotensina-aldosterona - Producción de Pg´s. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Fisiopatología Las alteraciones de la estructura tubular e intersticial se acompañan de defectos de la función renal. Los defectos de la capacidad de acidificación y concentración de la orina representan a menudo las disfunciones tubulares más problemáticas que se encuentran en estos pacientes. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Nefritis intersticial aguda FISIOPATOLOGÍA Células infiltrativas  Cel. T / monocitos - Cel. Plasmáticas - Eosinofilos Células T  CD4+ Edema intersticial Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

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Expresar Ag MHC clase II FISIOPATOLOGÍA ( Epitelio tubular) Inflamación Expresar Ag MHC clase II Moléculas de adhesión Relación células T Atenuar el proceso. CD 80 / CD 86 Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

MANIFESTACIONES CLÍNCAS Asintomática Disminución de la función renal Dolor lumbar (unilateral)  distensión de la cápsula. Oliguria  Progresan a falla renal Oliguria se debe al proceso inflamatorio Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Manifestaciones clínicas Medicamentos: Proceso alérgico - Rash maculopapular generalizado (50%) - Fiebre (75%) - Eosinofilia (80%) - Artralgias Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

LABORATORIOS EGO - Proteinuria - Hematuria - Sedimentación: eritrocitos (+) - Eosinófilos. Elevación de creatinina Proteinuria <2g/24 hrs Fracción de excreción de Na > 1 Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

TRATAMIENTO Depende de la etiología Daño prolongado  irreversible fibrosis intersticial Factor pronóstico  áreas con infiltración. Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg/día Ciclofosfamida: 2mg/kg/día (1 año) Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Nefritis intersticial crónica FISIOPATOLOGÍA Atrofia de las células tubulares  dilatación tubular. Fibrosis intersticial (cambios 7-10 días) Áreas de infiltración de células mononucleares. Acumulo de linfocitos/ neutrófilos en epitelio tubular  TUBULITIS Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

FISIOPATOLOGÍA Biopsia: presencia de C3 o Ig Anormalidades glomerulares Fibrosis intersticial Incremento de la presión intracapilar Esclerosis segmental (envejecimiento) Esclerosis global Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debilidad Náusea Nicturia Hipertensión (50%) Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

LABORATORIOS Proteinuria Hematuria microscópica Piuria Glucosuria (25%) Orina concentrada Ácido úrico disminuido Anemia Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

TRATAMIENTO Depende de la enfermedad primaria Control de la presión arterial Desequilibrio hidroelectrolítico: acidosis metabólica, hiperuricemia, hiperfosfatemia. No esta indicado la inmunosupresión excepto Sarcoidosis Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Consecuencias funcionales Reducción del FG Obliteración de la microcirculación Obstrucción de los túbulos Sx. de Fanconi Alteración de la Reabsorción tubular proximal de glucosa, aa, fosfato y HCO3. Acidosis hiperclorémica Producción reducida de amoniaco. Incapacidad de acidificar el líquido del tubo colector (acidosis tubular renal distal). Pérdida proximal de HCO3 Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706

Consecuencias funcionales Proteinuria tubular o de bajo peso Defecto en la reabsorción tubular proximal de proteínas Poliuria Lesión de los túbulos y vasos medulares. Hiperpotasemia Defectos de la secreción de K Resistencia a al aldosterona Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706

Consecuencias funcionales Pérdida de sal Lesión tubular distal con alteración de la reabsorción de Na. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706

Necrosis tubular aguda Causa frecuente de IR Isquemia y toxicidad - Disminución de la perfusión renal Lesión es por segmentos  Túbulo proximal (S3), porción gruesa del asa de Henle. Riñones: aumento de tamaño, ensanchamiento de la corteza, congestión de la médula, aumento de la diferenciación cortico-medular Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706

Necrosis tubular aguda Fase de instauración Hipoperfusión Agresión nefrotóxica. Fase oligoanúrica o de mantenimiento Obstrucción de los túbulos. Difusión de orina al intersticio Disminución de la filtración. Fase poliúrica 2-3 semanas Regeneración del epitelio tubular Sustratos retenidos producen diuresis osmótica. Poca sensibilidad a ADH. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.

Histología Dilatación de los túbulos Aplanamiento del epitelio. Pérdida del borde en cepillo Desprendimiento de microvesículas Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.

Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.

Necrosis tubular aguda Edema - Retención de Na y H20 Diátesis hemorrágica - Aumento de la succinil- guanidina Succinil-guanidina  derivado de la creatinina Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.

Laboratorio Elevación de BUN y creatinina Proteinuria Cilindros hialinos / granulares Fracción de excreción de Na elevada ( >2 ) Orina hipoosmolar < 350 Na urinario > 45 mEq/L Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.

Síndrome de fanconi Hereditario  Infancia Disfunción del túbulo proximal No se involucra afección primaria glomerular. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706

CAUSAS Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Singh J, Kusior Mary. “Cystine crystals in Fanconi´s syndrome Singh J, Kusior Mary. “Cystine crystals in Fanconi´s syndrome. Massachussets medical society.. 2009;341: 1807

Síndrome de fanconi Aminoaciduria Fosfaturia  osteomalacia Acidosis metabólica hiperclorémica Glucouria Hiponatremia, hipotensión Hipopotasemia Poliuria Proteinuria Hipercalciuria Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.

Acidosis tubular renal tipo I DISTAL Se produce alteración en la capacidad de generar un gradiente de H+ en la nefrona distal. pH urinario > 5.5 durante la acidosis metabólica. Amiloidosis / Neuropatía obstructiva crónica Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I Hipopotasemia: debilidad muscular, hiporreflexia, parálisis. Disminución de excreción renal de citrato  Aumenta la movilización de Ca  Hipercalciuria Osteopenia, dolor óseo, nefrocalcinosis. Lesiones parenquimatosas renales  insuficiencia renal.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I Dx: prueba de sobrecarga de ácido - Administración de 100mg/kg cloruro amónico Normal: pH < 5.2 Entre 3-6 hrs ATR: pH > 5.5 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

Acidosis tubular renal tipo II PROXIMAL Defecto selectivo de la reabsorción de HCO3 La capacidad de los túbulos proximales para reabsorber HCO3 esta disminuida pH urinario > 7  Niveles de HCO3 normales en plasma pH urinario < 5.5  Niveles bajos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

Acidosis tubular renal tipo II Hipopotasemia Aminoaciduria Glucosuria Fosfaturia Uricosuria Bicarbonaturia Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II Dx: Prueba de determinación de HCO3 Infusión lenta de HCO3  elevación Aparece HCO3 en la orina con un pH > 6.5 antes de que se normalicen los niveles plasmáticos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO III Combinación de la tipo I y II Pérdida importante de HCO3 por la orina Niveles bajos de HCO3 pH 5.3 -5.4 Incremento en la densidad ósea  fragilidad en el hueso. Dismorfismo facial. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV Daño al parénquima. Deficiencia de aldosterona / falta de respuesta del túbulo distal a la aldosterona. Hiperklemia (reducción de la excreción) Hiperpotasemia Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV Reducción en la producción de amoniaco y excreción del ácido por el riñon. pH urinario es normal Nefropatía diabética, LES, anemia drepanocítica Uso de IECA Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

Manifestaciones Falla en el crecimiento Anorexia Poliuria Constipación LABORATORIO Acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59

Pseudohipo-aldosteronismo Tipo I Síndrome de Liddle Mutación del canal de Na (epitelio) Actividad aumentada Hipertensión Autosómica dominante Pseudohipo-aldosteronismo Tipo I Mutación en subunidad del canal de Na Pérdida excesiva de Na Hipotensión Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72

Síndrome de Bartter Síndrome de Gitelman Mutación en genes relacionados en la absorción de Na. Asa de Henle (parte ascendente) Activación del eje R-A-A Síndrome de Gitelman Mutación en el cotransportador de Na-Cl (túbulo distal) Activación del sistema R-A-A, receptores mineralocorticoides Incremento de la actividad de canales de Na Autosomica dominante Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72

Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72

GRACIAS