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ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES
Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Dr. Álvaro Herrera Canseco Dr. Eduardo Bonnin Erales
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Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
FISIOLOGÍA RENAL Transporte activo - Movilización de un soluto en contra de un gradiente. - ATP primario - Iones secundario Transporte pasivo Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag
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Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
Transporte pasivo Vía paracelular: entre los espacios Vía transcelular a través de las células. Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag
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Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
Transporte activo Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag
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Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
Túbulo proximal Concentración de Cl (140 meq/ L) Difusión de Cl PAH: ácido para-aminohipúrico flujo plasmático renal. 65% de reabsorción de glucosa, Na, Cl Gran metabolismo y gran cantidad de mitocondrias - Borde en cepillo extenso + canales intercelulares y basales proporcionan mayor superficie Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag
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Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
ASA DE HENLE 25% de Na, Cl, K se reabsorbe en el asa ascendente gruesa Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag
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Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
TÚBULO DISTAL Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag
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Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
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Enfermedades tubulointersticiales
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Definición Primarios: Se caracterizan por anomalías histológicas y funcionales que afectan los túbulos y el intersticio en mayor medida. Secundaria: constituyen una secuela de la lesión glomerular o vascular progresiva. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag
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Morfológicamente Aguda Edema intersticial Infiltración cortical y medular por células mononuclerares y PMN Zonas segmentarias de necrosis de las células tubulares. Crónica Fibrosis intersticial Las células inflamatorias mononucleares. Afección de túbulos extensa atrofia, dilatación de la luz y engrosamiento de las membranas basales del túbulo. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Causas Nefritis intersticial Aguda Medicamentos: antibioticos, AINE, Diureticos, Anticonvulsivos, Infecciones: bacterianas, víricas, Idiopáticas: sarcoidosis, Sx. de nefritis tubulointersticial –uveítis. Enfermedades tubulointersticiales crónicas Enfermedad renal poliquística. Enfermedad quística medular. Riñon esponjoso medular. Toxinas endógenas: nefropatía por analgésicos, por plomo, litio, ciclosporina, metales pesados. Toxinas metabólicas: hiperuricemia, hipercalcemia, hipopotasemia, hiperoxaluria, cistinosis Otros Transtornos autoinmunitarios: Sx. de Sjogren Transtornos neoplásicos: leucemia, linfoma, mieloma múltiple. Nefropatia drepanocítica. Pielonefritis crónica. Obstrucción crónica de vías urinarias. Reflujo vesicoureteral. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag
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Fisiopatología Relación entre estructura- función:
Inflamación obstrucción tubular disminución del flujo urinario. Aumento de la presión intratubular atrofia tubular Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Fisiopatología Daño tubular progresivo Fibrosis Incremento de las resistencias vasculares. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Fisiopatología Incremento de la presión intracapilar glomérulo no detecte cambios en la presión. Hipertensión intraglomerular Daño glomerular Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Fisiopatología Vasos peritubulares aumento de las resistencias postglomerulares. Compensatorio Incremento de la presión hidrostática. Restaurara niveles de filtración Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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FISIOPATOLOGÍA Presión intersticial Mecanismos de autoregulación
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona - Producción de Pg´s. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Fisiopatología Las alteraciones de la estructura tubular e intersticial se acompañan de defectos de la función renal. Los defectos de la capacidad de acidificación y concentración de la orina representan a menudo las disfunciones tubulares más problemáticas que se encuentran en estos pacientes. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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NEFRITIS INTERSTICIAL
- Aguda - Crónica
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Nefritis intersticial aguda
FISIOPATOLOGÍA Células infiltrativas Cel. T / monocitos - Cel. Plasmáticas - Eosinofilos Células T CD4+ Edema intersticial Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Expresar Ag MHC clase II
FISIOPATOLOGÍA ( Epitelio tubular) Inflamación Expresar Ag MHC clase II Moléculas de adhesión Relación células T Atenuar el proceso. CD 80 / CD 86 Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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MANIFESTACIONES CLÍNCAS
Asintomática Disminución de la función renal Dolor lumbar (unilateral) distensión de la cápsula. Oliguria Progresan a falla renal Oliguria se debe al proceso inflamatorio Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Manifestaciones clínicas
Medicamentos: Proceso alérgico - Rash maculopapular generalizado (50%) - Fiebre (75%) - Eosinofilia (80%) - Artralgias Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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LABORATORIOS EGO - Proteinuria - Hematuria
- Sedimentación: eritrocitos (+) - Eosinófilos. Elevación de creatinina Proteinuria <2g/24 hrs Fracción de excreción de Na > 1 Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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TRATAMIENTO Depende de la etiología
Daño prolongado irreversible fibrosis intersticial Factor pronóstico áreas con infiltración. Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg/día Ciclofosfamida: 2mg/kg/día Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Nefritis intersticial crónica
FISIOPATOLOGÍA Atrofia de las células tubulares dilatación tubular. Fibrosis intersticial (cambios 7-10 días) Áreas de infiltración de células mononucleares. Acumulo de linfocitos/ neutrófilos en epitelio tubular TUBULITIS Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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FISIOPATOLOGÍA Biopsia: presencia de C3 o Ig
Anormalidades glomerulares Fibrosis intersticial Incremento de la presión intracapilar Esclerosis segmental (envejecimiento) Esclerosis global Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Debilidad Náusea Nicturia Hipertensión (50%) Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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LABORATORIOS Proteinuria Hematuria microscópica Piuria
Glucosuria (25%) Orina concentrada Ácido úrico disminuido Anemia Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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TRATAMIENTO Depende de la enfermedad primaria
Control de la presión arterial Desequilibrio hidroelectrolítico: acidosis metabólica, hiperuricemia, hiperfosfatemia. No esta indicado la inmunosupresión excepto Sarcoidosis Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Consecuencias funcionales
Reducción del FG Obliteración de la microcirculación Obstrucción de los túbulos Sx. de Fanconi Alteración de la Reabsorción tubular proximal de glucosa, aa, fosfato y HCO3. Acidosis hiperclorémica Producción reducida de amoniaco. Incapacidad de acidificar el líquido del tubo colector (acidosis tubular renal distal). Pérdida proximal de HCO3 Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag
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Consecuencias funcionales
Proteinuria tubular o de bajo peso Defecto en la reabsorción tubular proximal de proteínas Poliuria Lesión de los túbulos y vasos medulares. Hiperpotasemia Defectos de la secreción de K Resistencia a al aldosterona Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag
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Consecuencias funcionales
Pérdida de sal Lesión tubular distal con alteración de la reabsorción de Na. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag
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NECROSIS TUBULAR AGUDA
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Necrosis tubular aguda
Causa frecuente de IR Isquemia y toxicidad - Disminución de la perfusión renal Lesión es por segmentos Túbulo proximal (S3), porción gruesa del asa de Henle. Riñones: aumento de tamaño, ensanchamiento de la corteza, congestión de la médula, aumento de la diferenciación cortico-medular Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag
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Necrosis tubular aguda
Fase de instauración Hipoperfusión Agresión nefrotóxica. Fase oligoanúrica o de mantenimiento Obstrucción de los túbulos. Difusión de orina al intersticio Disminución de la filtración. Fase poliúrica 2-3 semanas Regeneración del epitelio tubular Sustratos retenidos producen diuresis osmótica. Poca sensibilidad a ADH. Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I
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Histología Dilatación de los túbulos Aplanamiento del epitelio.
Pérdida del borde en cepillo Desprendimiento de microvesículas Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I
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Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I
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Necrosis tubular aguda
Edema - Retención de Na y H20 Diátesis hemorrágica - Aumento de la succinil- guanidina Succinil-guanidina derivado de la creatinina Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I
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Laboratorio Elevación de BUN y creatinina Proteinuria
Cilindros hialinos / granulares Fracción de excreción de Na elevada ( >2 ) Orina hipoosmolar < 350 Na urinario > 45 mEq/L Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I
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Síndrome de fanconi Hereditario Infancia
Disfunción generalizada del túbulo proximal con pérdida urinaria de aminoácidos, glucosa, fosfatos, potasio, Ca, ácido úrico, proteínas y bicarbonato. No se involucra afección primaria glomerular. Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag
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CAUSAS Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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Singh J, Kusior Mary. “Cystine crystals in Fanconi´s syndrome
Singh J, Kusior Mary. “Cystine crystals in Fanconi´s syndrome. Massachussets medical society ;341: 1807
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Síndrome de fanconi Aminoaciduria Fosfaturia osteomalacia
Acidosis metabólica hiperclorémica Glucouria Hiponatremia, hipotensión Hipopotasemia Poliuria Proteinuria tubular Hipercalciuria Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL
TIPO I - TIPO II - TIPO III - TIPO IV
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Acidosis tubular renal
En estos transtornos, hay disminución de la excreción de ácidos de manera desproporcionada a la reducción del filtrado glomerular. Acidosis metabólica hiperclorémica por aumento de la reabsorción de Cl por el riñon compensatorio. Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 941
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Acidosis tubular renal tipo I
DISTAL Hereditario autosómica dominante Se produce alteración en la capacidad de generar un gradiente de H+ en la nefrona distal. pH urinario > 5.5 durante la acidosis metabólica. Amiloidosis / Neuropatía obstructiva crónica Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I
Hipopotasemia: debilidad muscular, hiporreflexia, parálisis. Disminución de excreción renal de citrato Aumenta la movilización de Ca Hipercalciuria Osteopenia, dolor óseo, nefrocalcinosis. Lesiones parenquimatosas renales insuficiencia renal.
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I
Dx: prueba de sobrecarga de ácido - Administración de 100mg/kg cloruro amónico Normal: pH < 5.2 Entre 3-6 hrs ATR: pH > 5.5 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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Acidosis tubular renal tipo II
PROXIMAL Defecto selectivo de la reabsorción de HCO3 La capacidad de los túbulos proximales para reabsorber HCO3 esta disminuida pH urinario > 7 Niveles de HCO3 normales en plasma pH urinario < 5.5 Niveles bajos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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Acidosis tubular renal tipo II
Hipopotasemia Aminoaciduria Glucosuria Fosfaturia Uricosuria Bicarbonaturia Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II
Dx: Prueba de determinación de HCO3 Infusión lenta de HCO3 elevación Aparece HCO3 en la orina con un pH > 6.5 antes de que se normalicen los niveles plasmáticos de HCO3 Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II
TRATAMIENTO Aporte de bicarbonato Suplemento de K Uso de tiacidas aumento de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 942
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO III
Combinación de la tipo I y II Pérdida importante de HCO3 por la orina Niveles bajos de HCO3 pH Incremento en la densidad ósea fragilidad en el hueso. Dismorfismo facial. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV
Daño al parénquima. Deficiencia de aldosterona / falta de respuesta del túbulo distal a la aldosterona. Hiperklemia (reducción de la excreción) Hiperpotasemia Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV
Reducción en la producción de amoniaco y excreción del ácido por el riñon. pH urinario es normal Nefropatía diabética, LES, anemia drepanocítica Uso de IECA Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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Manifestaciones Falla en el crecimiento Anorexia Poliuria Constipación
LABORATORIO Acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal. Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current Genomics. 2009;10 : 51-59
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Pseudohipo-aldosteronismo Tipo I
Síndrome de Liddle Mutación del canal de Na (epitelio) Actividad aumentada Hipertensión Autosómica dominante Pseudohipo-aldosteronismo Tipo I Mutación en subunidad del canal de Na Pérdida excesiva de Na Hipotensión Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72
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Síndrome de Bartter Síndrome de Gitelman
Mutación en genes relacionados en la absorción de Na. Asa de Henle (parte ascendente) Activación del eje R-A-A Síndrome de Gitelman Mutación en el cotransportador de Na-Cl (túbulo distal) Activación del sistema R-A-A, receptores mineralocorticoides Incremento de la actividad de canales de Na Autosomica dominante Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72
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Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72
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CONCLUSIONES Las causas mas frecuentes son por lesiones infecciosas y toxinas. Los analgésicos que con mayor frecuencia se han implicado son las fenacetinas, el paracetamol (metabolito) y ASA. Hallazgos frecuentes: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipo o hiperpotasemia. El tratamiento dependerá de la etiología.
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