Reunion de casuística Neumonoloogía MUJER, 57 AÑOS

MC: TOS SECA 05/2016 AEA : Tos seca de 2 meses y medio de evolución , estados gripales a repetición (rinitis ,estados congestivos). Astenia. Un mes antes de la consulta : Sudoración nocturna y episodios variables de fiebre vespertina. Disnea, «siento que no me pasa el aire». 1 día antes de la consulta episodio de fiebre constatada (38°). Astenia, sin pérdida de peso. Tos con los cambios bruscos de temperatura, aerosoles, humedad Consultó otros médicos al inicio de los síntomas donde recibió tratamiento con Macrólidos (por 14 días) , AINES, luego un ciclo de quinolonas ( 7 días).

Púrpura Trombocitopénica Idiopática (97-00) tratada con meprednisona. App: Púrpura Trombocitopénica Idiopática (97-00) tratada con meprednisona. Abortos 3 A Qx: niega A. Tóxicos : Ex tabaquista leve ( hace 30 Años) 5 paq/year AHF: Madre :Alergia Estacional ( Asma?) Procedencia :Córdoba Residencia: Córdoba Ocupación: Secretaria ( sistema municipal ) Actividad física en forma regular 2-3 veces por semana. Niega viajes al exterior .

Signos Vitales: Peso: 68 kg Talla:1,70 cm TA 130/70 T° 36.3 FC: 76 latidos por minuto FR:16 respiraciones por minuto Sat O2 96 %AA Exámen Físico: Goteo nasal ++ Auscultación : MV+ VV+ no ruidos sobreagregados

RX TÓRAX

TAC DE TÓRAX: 13-4

TAC DE TÓRAX

CONDUCTA: Se indica fluticasona/salmeterol (Seretide 500 mcg) 1 inhalación cada 12 hs. Fluticasona , spray nasal Se solicita : PPD, laboratorio y nueva TAC de Tórax.

2° CONSULTA ( control)2-6 Respuesta positiva al tratamiento pero no completa, se sintió mucho mejor, persiste la astenia , pero 24 hs previo a la consulta presentó episodio de disnea opresiva , sibilancias y fiebre de 39°. EXAMEN FÍSICO: -TA 120/70 FC 78 FR 16 T 36,2 SATO2 96% AA Goteo nasal + Resto s/p

LABORATORIO VSG(primera hora) 80 mm PCR: 1,5 GB 13.100 X 10³/mm³ %SEGMENTADOS 63 Eo (%) Hb 11 g/dL HTO % 34.6 PPD Negativo HIV

TAC de tórax 24-05

CONDUCTA Se indica: Fluticasona /Salmeterol 500 mcg 2 cada 12 hs Montelukast 10 mgr Fluticasona spray nasal Omeprazol-cinitaprida Se solicita :screening enfermades del colágeno FBC con BAL

3° CONSULTA 23-6 Disminución de disnea y la tos , pero persitente. Niega fiebre. Astenia, decaimiento general. Examen físico: TA 120/60 FC 78 FR 17 T36,4 SatO2 96% AA -Goteo nasal +

FIBRONCOSCOPIA + BAL CV: normales T: enrojecida, edematosa, moco espeso C: enrojecida edematosa ABD: enrojecida con secreción espesa adherente ABI: enrojecida, secreción mucosa “Células epiteliales de tipo respiratorio bien diferenciadas , histiocitos y grumos mucoleucitarios” Pendiente bacteriologia.

CONDUCTA CONTINUAR CON MEPREDNISONA 10 MG/DIA POR 10 DÍAS.

Inicio de los síntomas Marzo Mayo 1º HI Junio

4° CONSULTA 01/7 Astenia. Episodios febriles vespertinos. Examen físico: s/p

Inicio de los síntomas Marzo Mayo 1º HI 2º /3º Junio Julio 2017

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Conducta?

SE SOLICITA BIOPSIA POR VATS.

Cultivo de esupto y de BAL + para TBC Inicio de lo síntomas Cultivo de esputo Mayo 1º HI 2º /3º Junio Julio 2017 Cultivo de esupto y de BAL + para TBC

Diagnóstico: TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis.

OMS 2017:es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo. 2015: 10,4 millones enfermaron de tuberculosis y 1,8 millones murieron. Desarrollaron tuberculosis MR (TB-MDR) 480 000 personas a nivel mundial.

BACTERIOLOGIA El examen baciloscopico directo (esputo), es la técnica de confirmación Práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. El cultivo: mayor sensibilidad,(> tiempo, compleja y costosa).

Solicitar cultivo: • Baciloscopía es reiteradamente negativa, continúan los síntomas e imágenes radiológicas sospechosas de tuberculosis. • Sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ( lesiones paucibacilares). • Niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicas compatibles. • Inmunodeprimidos, (VIH), • Antecedentes de tratamiento antituberculoso.

2 muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el examen directo, más del 70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la posibilidad de diagnóstico aumenta por encima 90%

Detección del interferón gamma en sangre (interferon gamma release assay [IGRA]) Control de la infección tuberculosa. Citocina: se libera como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas con antígenos específicos de M. tuberculosis. Discrimina: individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los infectados por otras micobacterias. Recomienda su utilización en combinación con la PT.

RADIOLOGIA Elemento complementario , poco específica, Solicitar siempre que: Baciloscopía sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnóstico probable. El paciente se trate por otro diagnóstico y haya mala evolución del tratamiento. En niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis. Es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas

PRIMARIA REACTIVACION Infiltrados u opacidades parenquimatosas: corresponden al foco neumónico inicial. Adenopatías: paratraqueales e hiliares, en el niño son la base del diagnóstico; Atelectasia segmentaria; Derrame pleural , unilateral TB miliar: poco frecuente Condensaciones , parcheadas,posteriores de lóbulos superiores; Cavitación; Derrame pleural Diseminación miliar, hematógena y difusa, de micronódulos de 1–3 mm de diámetro Tuberculomas: nódulos o masas seudotumorales de diverso tamaño, con calcificaciones. Fibrosis.

Algoritmo ante la sospecha de TBC activa

Algoritmo para evaluación y tratamiento ante la sospecha de TBC latente

Adenomegaglia con necrosis 6 meses de edad

GRACIAS

Debe sospecharse tuberculosis pulmonar : síntomas respiratorios durante más de 2–3 semanas. Inmunodepresión puede modificar la presentación clínica y radiológica. Prueba de tuberculina es positiva cuando es ≥5 mm y los métodos de detección de producción de interferón gamma (IGRA) se recomiendan en combinación con la prueba de la tuberculina. OMS definió la TB extremadamente resistente (XDR-TB) como la MDR-TB que es, además, resistente a al menos a uno de los fármacos de segunda línea por vía parenteral (amikacina, kanamicina o capreomicina) y a alguna de las fluoroquinolonas.