Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG Artrosis Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG

Osteoartritis Artropatía degenerativa Degradación del cartílago articular Enfermedad articular más frecuente

Factores etiológicos

Edad Prevalencia 80% en > 75 años Condrocitos Consecuencias ↓ mitosis, síntesis ↓respuesta a factores de crecimiento Consecuencias Adelgazamiento del cartílago Pérdida de fuerza tensil

Obesidad IMC Aumento de fuerzas mecánicas Riesgo aumentado OA rodilla Degeneración articular

Predisposición genética Estudios en gemelos, familiares Componente hereditario de OA 50-65% Análisis de ligamiento genómico 7 regiones cromosómicas predisponen a OA Cromosoma 2q, grupos del gen de IL-1

Mala alineación y trauma Mecanismo Alteración de geometría articular Cambia distribución de cargas Disminuye nutrición del cartílago Microfracturas de trabéculas subcondrales Formación de callo y remodelación Hueso más rígido, carga de impacto sobre cartílago

Mecanismos de la artrosis

Mecanismo Condrocitos bajo tensión liberan MMP, citoquinas Pérdida de rigidez, elasticidad Aumenta tensión en condrocitos Líquido sinovial inflamatorio Altera lubricación

Quistes subcondrales Osteofitos Líquido sinovial pasa por defectos del cartílago Osteofitos Penetración de vasos sanguíneos Reparación de fracturas subcondrales

Tejido de reparación Mínima reparación por condrocitos Lesión superficial Lesión subcondral Mínima reparación por condrocitos Formación de fibrocartílago

Dolor Síntoma principal Nociceptores Sinovial Hueso subcondral Tendones Bursas periarticulares

etiología

Etiología Artrosis primaria Artrosis secundaria Ausentes enfermedades concomitantes Artrosis secundaria Enfermedad concomitante en la articulación afectada

Causas de artrosis secundaria Artritis séptica Enfermedad articular inflamatoria Gota Pseudogota Enfermedad de Paget Acromegalia Hemocromatosis Enfermedad de Wilson

Aspectos clínicos

Síntomas Dolor Pérdida de movimiento Inestabilidad Relacionado con la actividad Aparece en pocos minutos Persiste por horas Rigidez matinal < 10 min Pérdida de movimiento Inestabilidad

Signos Disminución de la movilidad articular Primer signo Tumefacción ósea y crepitación Estadios avanzados Deformidad articular Destrucción hueso, cápsula, ligamentos Derrame articular Inflamación de membrana sinovial

Radiología ↓ espacio articular Esclerosis subcondral Quistes subcondrales Osteofitos

Formas de evolución Tipo I Tipo II Tipo III Síntomas continuos Episodios inflamatorios por días o meses Tipo III Rápidamente progresiva, estrechez del espacio articular del 50% en 24 meses

Artrosis de cadera Localización Factores de riesgo Radiología Polo superior 50%, medial 20% Factores de riesgo Displasia, osteonecrosis, trauma, deporte Radiología AP de pelvis Enfermedad avanzada Atrofia de cuádriceps, rotación externa, pérdida de extensión

Artrosis de rodilla Localización Factores de riesgo Radiología Tibiofemoral medial Femororrotuliana Factores de riesgo Obesidad, malalineación, trauma Radiología AP-lateral, de pie Enfermedad avanzada Malalineación, contractura en flexión, atrofia del cuádriceps

Artrosis de mano Localización Factores de riesgo Radiología Rizartrosis, primera CMC Nódulos de Heberden, IFD Nódulos de Buchard, IFP Factores de riesgo Agregación familiar Radiología PA-oblicuas Enfermedad avanzada Deformidades

Artrosis de hombro Localización Menos frecuente Excéntrica, primaria No excéntrica, por degeneración del manguito rotador Menos frecuente

Artrosis vertebral Articulaciones apofisiarias Discartrosis

Intervenciones no farmacológicas

Pérdida de peso Obesidad Ejercicio + pérdida de peso Progresión gonartrosis Deformidad en varo Ejercicio + pérdida de peso Mejoría del dolor-discapacidad

Modalidades térmicas Aplicaciones calientes Beneficios Sesiones <30 min, temperatura <45ºC Beneficios Disminución del dolor Mejoría de espasmo muscular

Ejercicio Estructuras musculares Ejercicios aeróbicos e isométrcos Estabilidad articular Disipan fuerzas sobre la articulación Ejercicios aeróbicos e isométrcos

Ortesis Mejoría sintomática OA rodilla OA pie, espolón calcáneo Plantillas con cuña Abrazaderas OA pie, espolón calcáneo Calzado deportivo, apoyo al arco medial Articulación primera CMC Férulas

Bastón Artrosis de cadera Longitud Uso Disminuye 40% fuerzas de contacto Longitud Flexión del codo de 20º Suelo-trocánter mayor Uso Mano contralateral Avanzar con cadera afectada

Otras intervenciones Datos no concluyentes Estimulación nerviosa eléctrica percutánea Campos pulsados electromagnéticos Imanes estáticos Acupuntura Yoga

Intervenciones farmacológicas

Capsaicina Ingrediente picante del pimiento rojo Estimula neuronas aferentes no mielinizadas de tipo C Vacía reservas de sustancia P

Respuesta muy variable Pomada 0,025 o 0,075% 4 veces al día Respuesta muy variable Poco tolerado por sensación de quemazón

AINE tópicos Ensayos controlados con placebo Poca o ninguna diferencia

Acetaminofén Primera intervención Perfil favorable de efectos secundarios Dosis 4 g/d efecto analgésico equiparable AINE

AINE COX-1 Constituyente tejidos renales, gastrointestinales COX-2 Se induce en respuestas inflamatorias Se expresa en tejido renal Dosis Bajas analgésicos Altas analgésicos, antiinflamatorios

Indometacina Ibuprofeno Sulindaco 25-50 mg TID 400-800 mg TID 200 mg BID

Narcóticos Codeína, Tramadol Combinación con paracetamol Supresor de receptor opiode u, inhibe captación de noradrenalina y serotonina Combinación con paracetamol Equiparable codeína-ACTF vs tramadol-ACTF

Corticoesteroides intrarticulares Efectos ↓ moléculas de adhesión, infiltración celular Beneficios 1-4 semanas Más efectivas en inflamación, derrame sinovial Menos de 4 infiltraciones/año

Derivados del ácido hialurónico Hyalgan, Synvisc Aplicaciones semanales Synvisc 3 Hyalgan 5 Fármacos modificadores de síntomas Reducen dolor por períodos prolongados Mejoría de movilidad

Efectos Antiinflamatorio Lubricante Analgesia por bloqueo de terminaciones nerviosas sinoviales Estimula sinoviocitos, ↑ ácido hialurónico

Ácido hialurónico vs corticoesteroides 1 semana equiparables 45 días ácido hialurónico es superior

Suplementos nutricionales

Glucosamina ¿Mecanismo de acción? In vitro ↑ síntesis de glucosaminoglucanos, proteoglucanos ↓ producción de óxido nítrico inducida por IL-1B, TNF No ha demostrado modificación de la enfermedad

Efecto analgésico Sulfato de glucosamina oral Vs ibuprofeno 400mg TID Dosis 500mg TID Vs ibuprofeno 400mg TID Respuesta más rápida con ibuprofeno 4 semanas misma respuesta

Sulfato de condroitina Glucosaminoglucano Glucosamina ligada a azúcar Mecanismo de acción desconocido Dosis 400mg TID Utilizan menos AINE

Jengibre Uso medicina China desde hace 2000 años Pequeñas cantidades de salicilatos Inhibe COX, lipooxigenasa ↓ gonalgia (jengibre 63%, placebo 50%)

Preparaciones no saponificables de aguacate y soya Derivados de aceites de aguacate, soya Estudios in vitro sobre condrocitos Inhibe efectos de IL-1B ↓ MMP, NO Inhibe producción de IL-6, IL-8 Estimula síntesis de colágeno Mecanismo se desconoce

Cirugía Osteotomía o reemplazo articular Indicaciones Dolor refractario Deterioro de calidad de vida Vida media del reemplazo Entre 10 y 15 años

En resumen Diagnóstico OA Considerar capsaicina Modalidades no farmacológicas Pérdida de peso Ejercicio Modalidades térmicas

Manejo farmacológico Prueba con acetaminofén AINE si respuesta es insuficiente Considerar narcóticos Infiltración con corticoesteroides o ácido hialurónico Opciones quirúrgicas