CLINICA DE DIABETES LOS YOSES Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Quinto Año, Medicina Interna/ Endocrinología Universidad de Costa Rica , Hospital Calderón Guardia Tel: 2225-4822, 2224-9338 diabetes@ice.co.cr

Fecha Hora Tema Profesor Jueves 15 de marzo 7 – 7:40 am   Generalidades de la Diabetes Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora 8 -8:45 am Tratamiento no farmacológico de la diabetes Lic. Georgina Dengo Viernes 16 marzo 7 am – 7:50 am Prediabetes y prevención de la diabetes Ejercicio en Diabetes Dr. Ann Echeverri 8 – 8:50 am Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2 Dra. Mary Vinocour Lunes 19 marzo 7 – 7:50 am Tratamiento farmacológico oral de la diabetes Martes 20 marzo Insulinoterapia Jueves 22 de marzo Complicaciones crónicas de la diabetes Viernes 23 marzo 7 – 8 am Obesidad Tratamiento no farmacológico Lunes 26 marzo 7 – 8:30 am Tratamiento farmacológico Cirugía Bariátrica Martes 27 marzo Trastornos de la alimentación 8 – 8:40 am Vegetarianismo

Generalidades de la Diabetes Temario Definición Historia Diagnóstico Prediabetes Epidemiología Clasificación Diabetes tipo 2: ¿ genes o ambiente? Cuadro Clínico Criterios de Control

La diabetes mellitus es una enfermedad... Definición : La diabetes mellitus es una enfermedad... Hereditaria (familiar) Crónica Progresiva Hiperglicemia sostenida síntomas complicaciones crónicas

Historia

Papiros de Ebers 1550 aC Primera Descripción del estado poliúrico

Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Acuña el término diabetes Diabetes: correr a través de

Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Notable descripción de la enfermedad “ Diabetes is a dreadful affliction, not very frequent among men, being a melting down of the flesh and limbs into urine. The patients never stop making water and the flow is incessant, like the opening of aqueducts. One cannot stop them either from drinking or making water ”

Areteo de Capadocia ( S. I d.C. ) Notable descripción de la enfermedad La diabetes es una aflicción temible, no muy frecuente en los hombres, caracterizada por la pérdida de la carne a través de la orina. Los pacientes nunca dejan de orinar ; el flujo es incesante, como cuando se abren los acueductos. Uno no puede aplacarles la sed ni disminuirles la poliuria.

Susruta ( S. V – VI d.C. ) Orina dulce que atrae insectos

Thomas Willis ( S. XVII d.C. ) Redescubrimiento de la orina dulce Aumento de prevalencia Asociada con la buena vida “given to good fellowship”

Historia Moderna de la Diabetes Matthew Dobson ( S. XVIII d.C.) Poliuria debida a hiperglicemia John Rollo ( S. XIX d.C.) Diabetes “mellitus” ( miel en griego ) Claude Bernard ( S. XIX d.C. ) Metabolismo Intermedio Paul Langerhans ( S. XIX d.C. ) Islotes de Langerhans

Historia de la Diabetes Siglo XX Banting, Best, Collip, Macleod 1921: Descubrimiento de insulina Premio Nobel de Medicina Leonard Thompson Enero 1922: Primer paciente tx con insulina Antes de 1922 todos los pacientes con diabetes tipo 1 fallecían de hiperglicemia, cetosis y catabolismo ( pérdida de peso ) en horas, días, semanas o meses

The discoveres of insulin The discoveres of insulin. Clockwise from top left: Banting, Collip, Macleod, Best.

Diagnóstico

Diagnóstico Diabetes Glicemia en ayunas Normal < 100 mg/dl Prediabetes Glicemia en ayunas elevada 100 – 125 mg/dl Diabetes > 126 mg/dl Diabetes Care, noviembre 2003

Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl Glicemia al azar ≥ 200 mg/dl Diabetes Mellitus Diagnóstico Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl Glicemia al azar ≥ 200 mg/dl

Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG - 75 grs glucosa VO) Glicemia a las 2 horas Condición < 140 mg/dl Normal 140 – 199 mg/dl Prediabetes > 200 Diabetes

Curva de tolerancia a la glucosa La CTG no es necesaria para diagnosticar diabetes en la inmensa mayoría de los casos

Uso de la Hemoglobina Glicosilada ( A1c) en el diagnóstico de diabetes Diabetes Care, Enero 2010

Diagnóstico de diabetes con A1c < 5.5 % Descartado > 6.5 % Diabetes Diabetes Care, Enero 2010

Criterios para el diagnóstico de diabetes Glicemia ayunas > 126 mg/dl ó Glicemia al azar > 200 en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia Glicemia > 200 mg/dl a las 2 horas de una carga con 75 gramos de glucosa A1c > 6.5 % ( bajo método estandarizado y certificado)

Prediabetes Estado intermedio en el metabolismo de los carbohidratos entre la normalidad y la diabetes, que se acompaña de mayor riesgo de desarrollar diabetes

Diagnóstico de Prediabetes Ayunas 100 -125 mg/dl 2 hrs post prandial ( CTG) 140 -199 mg/dl

Diagnóstico de Prediabetes A1c 5.7- 6. 4 % * * CDC. Atlanta, Enero 2011. Ensayo de A1c debe estar estandarizado Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011

Epidemiología

Prevalencia de diabetes y glicemia alterada en Costa Rica La prevalencia de diabetes evidenció una tendencia creciente en relación con lo diversos grupos de edad pasando de un 2.6% para la población de 20 a 39 años hasta un 24.1 % para la población mayor de 65 años. La prevalencia general de diabetes se estimó en un 8.0% muy por encima de la estimada en las otra encuestas desarrollas, debido a una mayor sensibilidad en el método diagnóstico y a las condiciones prevalentes en el área metropolitana de Costa Rica Relacionadas con los estilos de vida. La glicemia alterada que son las personas con riesgo de desarrollar diabetes en el futuro también presentó una tendencia creciente con una prevalencia general de 17.8%. * Clasificación: Diabetes: Glicemia Ayuno  126 mg/dl o PTG >200 mg DL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno 100-125.9 mg/dl (ayuno) o PTG 140-199.9 mg dL ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004

Prevalencia de Diabetes Casos Conocidos y Casos Nuevos % 8.3 8.0 7.7 La encuesta desarrollada evidenció un 6.1% de prevalancia de diabetes conocida y determinó 1.9% de nuevos diabéticos los cuales no conocían su condición de los cuales del 6.2% de las personas evaluadas del grupo masculino contaron la condición de diabetes conocida y un 6.0% en el grupo de las mujeres, con un 2.1% y 1.7% de nuevos diagnosticados con la enfermedad por medio de la encuesta. Este incremento constituye una enorme carga para los servicios de salud en lo referente a la atención de las personas con diabetes y la prevención de las complicaciones asociadas a la enfermedad.

En el año 2004 aproximadamente 1 de cada 4 pacientes con diabetes aún no había sido diagnosticado ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004

Prevalencia de Diabetes en Costa Rica 2010 (12%) La prevalencia de diabetes diagnosticada en la población general fue de 9.5% y de 1.3% para la diabetes no diagnosticada, con una prevalencia de diabetes en general del 10.8f%. La prevalencia según sexo fue más prevalente en el sexo femenino con un 10.5% que en el sexo masculino con un 8.4%; con una presencia de diabetes no diagnosticada de 1.1% y de 1.4% respectivamente. Fuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Cardiovascular, Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica.2010 Diabetes diagnosticada: definida por auto referencia. Diabetes no diagnosticada: denominador basado en los pacientes sin antecedentes de diabetes por auto referencia. Dr.Roy Wong-McClure Vigilancia Epidemiológica Fuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Cardiovascular Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica.2010 Dr.Roy Wong-McClure

Actualmente cerca de 1 de cada 8 -9 pacientes con diabetes aún no ha sido diagnosticado Fuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Cardiovascular Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica.2010 Dr.Roy Wong-McClure

Diabetes en USA Aproximadamente 24 millones de estadounidenses tienen diabetes; 6 millones de ellos ( 25 % ) no han sido diagnosticados CDC USA 2007 Diabetes Care, December 2010

Diabetes en USA Prevalencia 10.3 % NIH, 2007

Diabetes y Prediabetes en China NEJM 2010

Diabetes Mellitus en Costa Rica El 10.8 % de la población adulta tiene diabetes mellitus Costa Rica 2011 2025 pacientes ≈ 352000 ≈ 500 000

¿ Porque hay tanta Diabetes en Costa Rica ?

Prevalencia de Diabetes * Relación con IMC IMC (kg/m2) Prevalencia (%) NHANES 1999-2000 < 25 4.1 25-29.9 6.5 30-34.9 11.0 > 35 18.3 Población general 8.2 * Población adulta Diabetes Care, Volume 27, Number 12, Dec 2004

Estado nutricional* de la población según índice de masa corporal por sexo En este gráfico se observa que el mayor problema que presenta la población es de sobrepeso y obesidad y que es mayor en hombres que en mujeres con una diferencia entre ambos sexos de 6 puntos porcentuales. * Clasificación: Delgado IMC ≤ 18,50; Normal IMC 18,51 - 24,99; Sobrepeso y obesidad IMC 25,00

Prevalencia de diabetes y glicemia alterada ( Prediabetes ) en Costa Rica La prevalencia de diabetes evidenció una tendencia creciente en relación con lo diversos grupos de edad pasando de un 2.6% para la población de 20 a 39 años hasta un 24.1 % para la población mayor de 65 años. La prevalencia general de diabetes se estimó en un 8.0% muy por encima de la estimada en las otra encuestas desarrollas, debido a una mayor sensibilidad en el método diagnóstico y a las condiciones prevalentes en el área metropolitana de Costa Rica Relacionadas con los estilos de vida. La glicemia alterada que son las personas con riesgo de desarrollar diabetes en el futuro también presentó una tendencia creciente con una prevalencia general de 17.8%. * Clasificación: Diabetes: Glicemia Ayuno  126 mg/dl o PTG >200 mg DL Glicemia alterada: Glicemia Ayuno 100-125.9 mg/dl (ayuno) o PTG 140-199.9 mg dL ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004

Prediabetes en Costa Rica Porcentaje 17.8 % Número de Casos 576 000

El 25 % de la población adulta > 20 años en Costa Rica tiene Diabetes o Prediabetes

Prediabetes en USA Grupo etario Porcentaje Número de Pacientes > 20 25.9 % 57 millones NIH, 2007

Epidemiología de la Diabetes en Costa Rica Prevalencia en población adulta : 10.8 % Prevalencia de prediabetes : 17.8 % Aumenta con la obesidad y con la edad 12 % de casos no diagnosticados

Clasificación

Diabetes Mellitus CLASIFICACION Diabetes tipo 1 3-5% < 25 años Delgados Instalación rápida Insulino-dependientes Inestables Cetosis Autoinmunidad Diabetes tipo 2 95-97% > 30 años Obesos Instalación lenta No insulino-dependientes Estables No cetosis No autoinmune

Diabetes tipo 1 ½ ( LADA) Latent Autoinmune Diabetes in Adults Forma de diabetes tipo 1 > 30 años 20 % de los “diabéticos tipo 2” Presencia de autoanticuerpos Insulinodependencia aparece rápidamente Bajos niveles de péptido C Historia familiar de diabetes tipo 2 infrecuente

Clasificación Diabetes Mellitus Gestacional Aparece por primera vez durante el embarazo Diagnóstico (test de O´ Sullivan; CTG con 100 gramos de glucosa) Ayunas > 95 mg/dl 1 hora > 180 2 horas > 155 3 horas > 140 Dos o más valores alterados = DM Gestacional

Diabetes tipo 2 ¿ Enfermedad genética o adquirida?

Genética Alta incidencia de historia familiar de diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 Concordancia en gemelos monocigóticos es mayor que en dicigóticos (pero no es del 100%) Ocurre más en ciertos grupos étnicos (p. ej. Indios Pima) Todo esto sugiere que hay factores genéticos importantes que determinan el desarrollo de la diabetes tipo 2

Adquirida Fuerte asociación con la obesidad Poblaciones con baja prevalencia desarrollan alta prevalencia al cambiar su estilo de vida ( p. ej. Japoneses en Japón vs. Japoneses en EEUU ) Poblaciones del mismo origen étnico que viven en diferentes ambientes, p. ej. Indios Pima en EEUU vs. México tienen prevalencias de diabetes que difieren por un factor de más de 10 veces: 3% vs. 50% Asociación de diabetes tipo 2 con bajo peso al nacer y ganancia de peso en edades tempranas.

Adquirida Estudios de asociación de genoma completo (Genoma Wide Association Studies (GWAS)) no han encontrado ninguna asociación que explique más que una pequeña minoría de los casos Estudios en primates no humanos muestran que la diabetes se puede provocar con cambios ambientales: dieta y ejercicio. Es muy improbable que en el corto tiempo de evolución del Homo sapiens, que es de aproximadamente 60,000 años, y de la migración global de humanos (20,000 años) se hayan desarrollado mutaciones que expliquen las diferencias en el mismo grupo étnico.

¿Como explicar la discrepancia? Las familias y los grupos étnicos comparten ambientes similares La alta incidencia en ciertos grupos étnicos puede deberse a cambios rápidos en estilo de vida: ej. Agrario a urbano, actividad fisica, dieta. Es decir son grupos transicionales. Se ha postulado que factores epigenéticos causados por el ambiente intrauterino o en la vida temprana causan alteraciones adquiridas en el funcionamiento de varios genes asociados a obesidad, diabetes, hipertensión, etc. , que predisponen a diabetes. Esta alteración en la función genética es debida a metilación de ADN en los cromosomas como respuesta a factores ambientales en etapas tempranas de la vida.

Resumen La evidencia clínica, epidemiológica, científica y antropológica sugiere que la diabetes tipo 2 es más una enfermedad adquirida que genética

Cuadro Clínico

Diabetes Mellitus Síntomas INFRECUENTES SUDORACION EXTREMIDADES: adormecimiento, dolor y calambres FRECUENTES BOCA SECA SED ORINA FRECUENTE NOCTURIA CANSANCIO MAREOS VISION BORROSA INFECCIONES LENTA CICATRIZACIÓN PERDIDA DE PESO Los síntomas de hiperglicemia son muy variables; hay pacientes con mínima hiperglicemia que son sintomáticos; otros con hiperglicemia significativa son poco sintomáticos

Niveles de insulina necesarios para diferentes condiciones metabólicas Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

Cantidad de insulina que se requiere para suprimir proceso de catabolismo Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

Se necesitan niveles muy bajos de insulina para inhibir la lipólisis Se necesitan niveles muy bajos de insulina para inhibir la lipólisis. Por lo tanto, un paciente que esté perdiendo peso ( catabólico) está insulinopénico ( deficitario de insulina)

Criterios de Buen Control

Un buen control de la glicemia (menor HbA1c) reduce la incidencia de complicaciones DCCT 9  7% 63% 54% 60% 41%* Kumamoto 9  7% 69% 70% – UKPDS 8  7% 17-21% 24-33% – 16%* HbA1c Retinopatía Nefropatía Neuropatía Enfermedad macrovascular * sin significancia estadística Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837-853. 67

Lower the Glycemia, Lower the Risk of Complications: No Glucose Threshold UKPDS 35 (N=3642) For every 1% decrease in HbA1c there was a 25% decrease in diabetic deaths 160 140 120 100 Adjusted Incidence per 1000 Person-Years (%) 80 60 40 20 5 6 7 8 9 10 11 Updated Mean HbA1c Concentration (%) Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.

Las complicaciones crónicas son consecuencia de la hiperglicemia crónica, no de causas genéticas.

Hemoglobina glicosilada La medición de la A1C es la mejor herramienta para medir el control de la diabetes

Hemoglobina glicosilada La hemoglobina (Hb) se glicosila no enzimáticamente, dependiendo del nivel de la glicemia. La HbA1c – A1c - mide el promedio de la glicemia de las últimas 10 semanas.

Relación A1C / glicemias GLUCOSA PLASMÁTICA A1C (%) mg/dl mmol/l 6 135 7.5 7 170 9.5 8 205 11.5 9 240 13.5 10 275 15.5 11 310 17.5 12 345 19.5 ADA Clinical Practice Recommendations 2003

Criterios de control ADA A1C* < 7.0 % Glicemia en ayunas y preprandial 90 - 130 mg/dl Glicemia postprandial <180 mg/dl *Hemoglobina glicosilada rango normal 4.0 - 6.0 % ADA Clinical Practice Recommendations 2003

Criterios de control AACE - EASD Glicemia ayunas y preprandiales < 110 mg/dl Glicemia postprandial < 140 mg/dl

Buen Control Diabético La menor HbA1c posible con el menor riesgo de hipoglicemias American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2006

Control de la Diabetes en la Tercera Edad En la tercera edad el riesgo de las complicaciones crónicas de la diabetes, dependientes de la hiperglicémia crónica, es menor que el riesgo de las complicaciones macrovasculares y las hipoglicemias

Age at Onset of Type 2 Diabetes Table 1. Lifetime Risks of Blindness from Diabetic Retinopathy and of End-Stage Renal Disease: Variance by Age at Diabetes Onset and Baseline Glycemic Control Lifetime Risk for Blindness/Lifetime Risk for End-Stage Renal Disease (%) Age at Onset of Type 2 Diabetes HbA1c 45 years 55 years 65 years 75 years 7 8 9 10 11 0.3 / 2.0 1.1 / 2.7 2.6 / 3.5 5.0 / 4.3 7.9 / 5.0 0.1 / 0.9 0.5 / 1.3 1.2 / 1.6 2.5 / 2.1 4.4 / 2.5 <0.1 / 0.3 0.2 / 0.5 0.5 / 0.6 1.0 / 0.8 1.9 / 0.9 <0.1 / 0.1 <0.1 / 0.1 0.1 / 0.1 0.3 / 0.2 0.5 / 0.2 Adapted from reference 9.

Diabetes en la Tercera Edad Menor riesgo de complicaciones crónicas Objetivos menos estrictos Evitar hipoglicemias Tratamientos menos intensivos

Objetivos HbA1c en la Tercera Edad American Diabetes Association American Geriatics Society Department of Veterans Affairs A1c < 7.0 % < 7.0 % en adultos en buen estado de salud 8.0 % en pacientes enfermos o con EV < 5 años < 7.0 % si EV > 15 a ( sin comorbilidad mayor) 8 % si EV 5 – 15 a (comorbilidad moderada) 9 % si EV < 5 a ( comorbilidad mayor) Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 75:1 Jan 2008

Muchas gracias ¿ Preguntas ?