Anemias en el Adulto Mayor Dr. Fabián Madrigal Leer Especialista en Geriatría y Gerontología

Generalidades Definición anemia OMS: Prevalencia EUA Hombre < 13 g/dl Mujer < 12 g/dl Prevalencia EUA Estudio NHANES III 11% mujeres 10.2% hombres (1) Anemia no es consecuencia del envejecimiento (1) AMJ of Med 2004, 116: 3s-10s

Generalidades Ningún elemento celular en la medula ósea disminuye con el envejecimiento (2) Que causa Hb-Hcto observada en adultos mayores? Inflamación Enfermedades cronicas Estado nutricional Factores hormonales (2) AmJ Hematology 1985; 19:327

Clasificación etiológica de la Anemia Perdidas sanguíneas agudas o crónicas Destrucción excesiva de células rojas Dificultades para la producción de células rojas 1. Déficit de sustancias esenciales para la eritropoyesis (a) Hierro (b) Vitamina B12 (c) Acido Fólico (d) Vitamina C (e) Malnutrición Proteica (f) Deficiencia del grupo Heme 2. Alteraciones en la función medular (a) Anemia aplasica (b) Mieloptisis (c) Mielodisplasia

Etiología mas frecuente en adultos mayores Enfermedades crónicas: Causa mas común (3) : Infección crónica Enfermedades inflamatorias Malignidad Sin causa aparente (14-50%) (4) Déficit de hierro: Perdida sanguínea aguda-crónica Déficit Vitamina B12 (3) JAGS 2003, 51 (2-9) (4) Gerontology 1992; 38, 111-117

Consideraciones en el adulto mayor Aumento numero hematíes: Tabaquismo, obesidad, altitud y ejercicio Volumen plasmático eritropoyesis: Diuréticos, antihipertensivos Reposo en cama: Fase inicial ADH/ Hb Fases posteriores: eritropoyesis, masa eritrocitaria: menor demanda de oxigeno

Evaluación clínica La intensidad de los síntomas difieren en los adultos mayores con respecto a los jóvenes Consultan muy tarde cuando los niveles de Hb son muy bajos Predominan hallazgos vasculares y cerebrales: Disnea Edema maleolar Confusión Apatía Depresión

Evaluación clínica Palidez difícil de valorar en la piel de los ancianos. Observar cambio de coloración en mucosa oral y lengua Lengua depapilada y lisa-sensación de quemazón en boca, son hallazgos frecuentes (5) (5) Broklehurst, 6ta edición

Anemia por deficit nutricional Se observa déficit de Vitamina B12, hierro y Acido fólico D.P.C Respuesta metabólica a la liberación de citoquinas y hormonas, aumento requerimientos de energía y proteínas Estrés agudo anorexia: Albumina baja Alteraciones hematopoyeticas

Anemia por deficit nutricional La corrección de un estado de malnutrición mejora rápidamente la función hematopoyetica en adultos mayores hospitalizados (6) Niveles de albumina, prealbumina y transferrina son excelentes predictores de anemia (7) Corrección déficit nutricional: Hierro serico y CTF aumentados. (6) JAm Coll nutrition 1982; 1:17 (7) Geriatric nutrition Chernoff 3era edicion

Anemia por déficit de hierro Con el envejecimiento aumentan los depósitos de hierro (1200mg hombre, 300-800 mg mujer) Causa frecuente en pacientes hospitalizados no ambulatorios Siempre pensar en sangrado gastrointestinal: Ferritina serica < 18mg/l en ausencia de anemia (sangrado oculto)

Anemia por déficit de hierro Como evaluamos? Anemia hallazgo tardío Ferritina/receptor transferrina. Gold standard (8) Retis bajos, reticulocitos hipocromicos Anemias mixtas: Ferritina <100, dar tratamiento con hierro (8) ASH: Anemia in the elderly. AJ of hematology 2005

Los cuatro estadios del déficit de hierro Ferritina Morfología de   Medular Serica los hematíes Depleción de Bajo Baja Normal hierro Déficit de hierro Bajo/ sin anemia Ausente Anemia Ferropenica Normal o levemente temprana microcitica Microcitica tardía Hipocromica

Diagnostico diferencial Variables Anemia Anemia de   Ferropenica enfermedad crónica Ferritina <20 >100 TIBC >72 <45 Depósitos de hierro Ausentes Presentes

Consecuencias del déficit tisular de Hierro Tejido Trastorno Boca Glositis, estomatitis angular. Esófago Redes premalignas Estomago Gastritis atrófica Intestino delgado Mal absorción Uñas Coiloniquia Linfocitos Función pobre/inmunodeficiencia Corazón Hipertrofia Músculo Menor resistencia y capacidad   para el ejercicio Neutrofilos Mieloperoxidasa baja, menor destrucción bacteriana Cerebro Enlentecimiento Metabolismo/Catecolamina Hipotermia

Deficiencia B12 y Acido fólico Difícil distinguir entre ambas Homocisteina aumentada en las dos Acido metilmalonico: normal en déficit por acido fólico Deficiencias patológicas: Alcoholismo Mal absorción Dieta: Vegetarianos larga data Anemia perniciosa Sobrecrecimiento bacteriano Drogas: Fenitoina, TMSMX, Omeprazol, Metformina

Deficiencia B12 y Acido fólico Falsos positivos déficit B 12: Embarazo Altas dosis de vitamina C Mieloma múltiple Déficit Acido folico. Niveles bajos de B 12: 10-15% de los ancianos. Solo 1-2% son anémicos por causa del deficit de B12. (9) (9) ASH.Hematology 2003

Deficiencia B12 y Acido fólico Como evaluamos? Diferentes estadios de anemia por deficit de B12 Niveles de homocisteina Enf vascular prematura Deterioro cognitivo 10% enfermedad arterial coronaria en EEUU (10) Sospecha de mal absorcion: Test de Schilling (10) JAMA 1992; 268:877-881

Propuesta de cuatro estadios del déficit de B12 Nivel B12 Metilmalonico y Neutrofilos VCM Hemoglobina   homocisteina hipersegmentados 1. Balance Bajo o normal Normal Ninguno negativo 2. Deplesion Normal o alto 3. Hematopoyesis Bajo Alto Unos pocos con deficit B12 4. Anemia con Muchos deficit B 12

Deficiencia B12 y Acido fólico Manifestaciones clínicas Neuropsiquiatricas (antes de la anemia) Demencia Psicosis Neuropatías periféricas Gastrointestinales Glositis Mal absorción Hematologicas Anemia megaloblastica Pancitopenia

Anemia de la enfermedad crónica Citoquinas proinflamatorias (rol importante): Defecto producción compensatoria de la eritropoyetina Influencia negativa en la absorción y reciclaje del hierro (11) Interleukina 6 Estimula producción hepática del polipeptido hepcidin (regulador negativo de la absorción y liberación del hierro) (12) (11) J.Clin.Invest, 2004; 113:1271-76 (12) Blood 2003; 102: 783-88

Anemia de la enfermedad crónica Estudio CHIANTI (13): Toscana Italia 1235 pacientes en total Relación entre hemoglobina, marcadores inflamatorios, eritropoyetina y enfermedades crónicas Anemia: 10.4% de casos (128/1235) 15,6% Anemia enf. Crónica 40,6% Anemia nutricional 36,7% Sin causa aparente 7% IRC (13) AmJ of medicine. Vol 118. No. 11, Nov, 2005

Anemia de la enfermedad crónica A mayor inflamación, < eritropoyetina (pacientes con anemia) A mayor inflamación, > eritropoyetina (pacientes sin anemia). Hb: ≥13 Hipótesis: Retroalimentación negativa receptor eritropoyetina en la membrana del eritrocito Vida media disminuida del eritrocito en estados proinflamatorios.

Anemia causa no explicada Mecanismos potenciales: Cambios masa glóbulos rojos Sarcopenia Menor utilización de O2 Alteraciones cualitativas-cuantitativas UFC Disminución hormonas sexuales Polifarmacia Comorbilidades

Impacto de la anemia en el adulto mayor Estudio Instituto nacional de Envejecimiento. Poblacion Duke (14) Aumento mortalidad en ambos géneros, periodo de 8 años Disminución en la actividad física y deterioro funcional en un periodo de 4 años. (14) AmJ of medicine, Vol 119. No 4, Abril 2006

Impacto de la anemia en el adulto mayor Deterioro en la función cognitiva (15) (16) Enfermedad Alzheimer Enfermedad vascular Deterioro en pacientes con ICC (17) Aumento en la mortalidad (15) Ann.Epidemiology 1997; 7:219-224 (16) Neuroprotection. 1999; 10.2377-81 (17) American Heart journal, Marzo 2005

Tratamiento Valoración integral Tratamiento farmacológico Fin de la era de la enfermedad Tratamiento farmacológico Abordaje nutricional Control de enfermedades crónicas Mantener independencia funcional

Tratamiento Anemia ferropenica: Hierro: Dosis: 1 comp. TID VO 60 mg de Hierro por tableta Iniciar con 1 tableta e ir aumentando la dosis Alteran la absorción: Lácteos L dopa Ciproxina Levotiroxina Niveles Hb-Hcto aumentan a los dos meses

Tratamiento Acido fólico: Vitamina B12 (IM, VO, Gel intranasal) 1mg x día VO Vitamina B12 (IM, VO, Gel intranasal) Inicio: 1000 ug x día /1 semana Vigilar por hipokalemia 1 dosis semanal x 4 semanas o hasta normalizar hematocrito Mensual de por vida Respuesta al tratamiento Corrección Hb-Hcto 1 mes Hipersegmentacion neutrofilos: 1 año

Recomendaciones nutricionales

Anemia por déficit de Hierro Consumo diario de: Carnes rojas Hígado Yema de huevo Frijoles y garbanzos Vegetales de hojas verde oscuro (brócoli, espinacas, hojas de remolacha y hojas de mostaza) Absorción del Hierro: Alimentos animales 15% Alimentos vegeteles 3%

Anemia por déficit de Hierro Acompañe los alimentos con frutas y vegetales fuentes de vitamina C (Aumentan y facilitan la absorción del hierro): Cítricos, espinacas, tomate, pepino, coliflor. Evite el consumo de alimentos fuentes de calcio (leche, queso, yogurt), así como café y te, junto con aquellos fuentes de hierro disminuye la absorción de dicho nutriente.

Anemia por déficit de B12 y folatos Alimentos ricos en folatos y B12: Vegetales de hojas verde oscuro (espinacas, brócoli entre otros) Leguminosas (frijoles, garbanzos, lentejas) Hígado Pescado y mariscos Queso, leche y huevos.

Conclusiones Envejecimiento ≠ anemia Consecuencias medicas, funcionales, psíquicas, y aumento de mortalidad En la evaluación, dar énfasis a: Estado nutricional Polifarmacia Alteraciones neurológicas no explicadas Enf inflamatorias / neoplásicas Sangrados ocultos

Muchas Gracias!