 Es un documento medico legal,fuente de información precisa y concisa que contiene un conjunto de datos relacionados con la atención brindada al paciente en un hospital.  Registra también antecedentes personales, familiares que son datos muy importantes para llamar la atención medica.  Se extienden en forma legal y sirve de respaldo al paciente a la institución de salud, en caso necesario.  Es el elemento fundamental que emplea la enfermera para elaborar plan de cuidados.

Objetivos:  Disponer la información necesaria, para brindar atención al paciente durante su permanencia en el hospital.  Elevar la calidad de atención a través del análisis de su contenido.  Hacer evaluaciones de costos y producciones de las actividades realizadas por la institución.  Realizar investigaciones científicas en salud.  Realizar pruebas de verificación en situaciones de problema, ya sean en defensa del paciente o del profesional.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA:  Es obligatorio  Es irremplazable  Es privada y pertenece al paciente  Es confidencial  Debe ser única y escrita cronológicamente  Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión critica por parte de los profesionales encargados.  Debe ser siempre escrita con letra clara y legible

1. HOJA DE HOSPITALIZACIÓN O ADMISIÓN:  Se registra los datos de filiación, fecha y hora de admisión, dieta que debe recibir el paciente y firma del medico que ingresa al paciente.

2. GRÁFICA CLÍNICA:  Es la información mas importante y exacta de las funciones vitales, en forma grafica y cronológica, como el peso, talla, eliminación de heces, orina, transfusiones, intervenciones quirúrgicas, tratamiento especiales y registro de antibióticos. El llenado lo hace la profesional de enfermería.

3. ANANNESIS:  Es resumen de la historia clínica, incluye datos sobre el problema del paciente, lo llena el medico, consigna los siguientes datos.  Fecha y hora de atención  Enfermedad actual  Antecedentes personales  Antecedentes familiares

 Es la exploración física cefalocaudal de un paciente, mediante la inspección, palpación, auscultación, percusión e indagación de signos y síntomas.  Son los exámenes que realiza el profesional de enfermería con la finalidad de hallar signos anormales que determinen el problema de la salud.

 Es llenada por el médico, donde anota la evolución de la enfermedad, sea esta favorable o desfavorable, observaciones, sugerencias.  Se realizara durante la visita médica diaria  S– subjetiva  O- objetiva  A- análisis o diagnostico  P- planificación  I- intervención  E- evaluación 5. EVOLUCIÓN:

Es registrada por el médico, se registra las indicaciones dadas sobre el tratamiento que requiere.  Fecha y hora  Indicaciones terapéuticas prescriptas  Dieta  Cuidados de enfermería  Medicamentos consignados presentación y vía de administración  Debe tener el nombre, sello, fecha, firma del medico y colegiatura

 Registra la evolución del estado de salud del paciente:  signos y síntomas.  comportamiento.  tratamiento recibido.  atenciones realizadas  es llenado por el profesional de enfermería 7. ANOTACIONES DE ENFERMERIA:

8. EXAMENES AUXILIARES O COMPLEMENTARIOS:  Se encuentra en ella resultados de exámenes de laboratorio como:  Rayos x  laboratorio  Electrocardiogramas  interconsultas  Todos estos en forma cronológica

9. EPICRISIS:  Se realiza cuando el paciente es dado de alta,es el resumen de la atención brindada; la evolución del paciente desde el momento de su ingreso hasta su alta.  Es la salida del paciente del establecimiento de salud dando fin a su hospitalización.  Este documento es llenado y firmado por el medico.

10. HOJA DE SERVICIO SOCIAL:  Es un documento por el cual se puede obtener datos importantes del paciente como por ejemplo:  La condición de vida(vivienda)  Ingreso familiar  Situación laboral  Entre otros  Con el fin de brindar ayuda al paciente si fuese necesario; esta hoja es llenada por la asistenta social

RESPONSABILIDAD DE ENFERMERÍA  Las anotaciones como el nombre, el numero de la historia clínica y otros, deben ser realizados por el enfermero,quien tiene la responsabilidad de que la historia clínica esta completa.  Es responsabilidad del enfermero, escribir y anotar en la hoja de anotaciones de enfermería en forma legible, clara y consignar datos veraces sin borrones ni enmendaduras, con inteligencia, en forma ordenada y secuencia cronológica, con el registro de su firma respectivo.  Las anotaciones diurnas deben ser escritas con lapiceros azul y las nocturnas con lapiceros rojos.

HISTORIA CLINICA CASO PRACTICO

HOJA DE HOSPITALIZACIÓN O ADMISIÓN (medico)

GRAFICA CLINICA (enfermera)

Anamnes is (medico)

EXAMEN FISICO

EVOLUCION

MEDICACIÓN Y TRATAMIENT O (medico)

EXÁMENES AUXILIARES

EPICRISIS