Características del Dolor y su Manejo Farmacológico Dr. Isaías Salas Herrera MD. PhD. Director Centro Nacional de Control de Dolor y Cuidados Paliativos CCSS San José, Costa Rica.
DEFINICION DE DOLOR El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada con daño tisular actual o potencial.
COMPONENTES DEL DOLOR Físico Emocional Social Espiritual
TRANSMISION DEL DOLOR CONDUCCIÓN HACIA LA MEDULA ESPINAL ACTIVACION DE NOCICEPTORES Piel, músculos, vísceras, articulaciones, CONDUCCIÓN HACIA LA MEDULA ESPINAL Fibras “A”, delta y “C” INGRESO AL ASTA DORSAL Tracto de Lissauer
Anatomía del dolor Ganglio dorsal Fibra Aferente Zona de Lissauer Columnas psoteriores Zona de Lissauer Receptores periféricos Columnas anteriores
TRANSMISION DEL DOLOR SINAPSIS EN LAMINAS DE REXED De la I a la V ASCENSO A TALAMO, FORMACION RETICULAR Y CORTEZA Vías ascendentes ( tractos Neo y Paleoespinotalámico) INTEGRACION CENTRAL DEL DOLOR Áreas somestésicas 3,2,1
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA TRANSMISION 1. TRANSDUCCION (Estímulo) 2. CONDUCCION (Fibras “A”, delta y “C”, láminas de Rexed, fibras paleo y neoespinotalámico) 3. MODULACION (Sustancias peptídicas, hormonas, Sustancia P ) 4. INTEGRACION (S.N.C.)
CLASIFICACION DEL DOLOR SEGÚN SU TEMPORALIDAD: AGUDO CRONICO SEGÚN SU ORIGEN: ONCOLOGICO NO ONCOLOGICO
CLASIFICACION DEL DOLOR FISIOPATOLOGIA SOMATICO VISCERAL NEUROPATICO CENTRAL PSICOGENO
DOLOR SOMATICO ORIGEN: Piel, músculos, tendones, articulaciones. CARACTERISTICAS: Dolor sordo, bien localizado y constante EJEMPLOS: Artritis, Fracturas, Osteoartrosis.
DOLOR VISCERAL ORIGEN: EJEMPLOS: Vísceras, cápsulas viscerales CARACTERISTICAS: Mal localizado, cólico, constante o intermitente, irradiado a sitios cutáneos EJEMPLOS: Ulcera gástrica, cáncer pancreático, IAM, cólicos ureterales,etc.
DOLOR NEUROPATICO ORIGEN: CARACTERISTICAS: EJEMPLOS: Lesión a nivel de nervios periféricos, raíces, plexos, médula espinal CARACTERISTICAS: Dolor paroxístico, ardoroso, intermitente, con alteraciones de la sensibilidad. EJEMPLOS: Neuropatía diabética, neuralgia post-herpética, mielopatías
DOLOR AGUDO Función biológica establecida. Transducción por fibras rápidas Liberación de sustancias vasoactivas (noradrenalina, etc.) Paciente angustiado Integración: Posición antiálgica. Tiempo: 2 a 4 meses. Tratamiento: anti-inflamatorios no esteroideos, opioides débiles.
Equipo Multidisciplinario. DOLOR CRONICO Función biológica mal establecida. Transducción por fibras de conducción lenta. Liberación de péptidos opioides endógenos. El paciente está deprimido. Alteración de la esfera biopsicosocial y espiritual de los pacientes y familiares. Tiempo: 4 a 6 meses. Tratamiento Complejo: Equipo Multidisciplinario.
MEDICION DEL DOLOR CUESTIONARIOS WISCONSIN MMPI ESCALAS DE MEDICION ESCALA VERBAL ESCALA VISUAL ANALOGA ( EVA) ESCALA FRUTAL ANALOGA ( EFA ) CARITAS COLORES CONDUCTUAL CUESTIONARIOS WISCONSIN MMPI
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ESCALERA ANALGESICA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR O.M.S.
ESCALERA ANALGESICA O.M.S. 3 1. AINES Coadyuvantes 2. Opioides Débiles ± AINES Coadyuvantes 3. Opiáceos potentes AINES Coadyuvantes 2 1
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SE REQUIERE DE LA UTILIZACION DE 3 GRUPOS DE FARMACOS 1. ANALGESICOS NO OPIACEOS (AINES) 2. ANALGESICOS OPIACEOS 3. MEDICAMENTOS COADYUVANTES
MANEJO FARMACOLOGICO DEL DOLOR PRIMER PELDAÑO DOLOR LEVE AINES COADYUVANTES
AINES No producen tolerancia ni dependencia física. Efecto techo analgésico No producen tolerancia ni dependencia física. Antipiréticos – Anti-inflamatorios - Analgésicos Inhiben la síntesis de prostaglandinas, mediante inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa Analgésicos más utilizados Se adquieren SIN receta médica Auto-prescripción frecuente. Útiles para el manejo del dolor leve
Mecanismo de Acción Acido Araquidónico Acido Acetil- Salicílico Acetaminofén Clonixilato de lisina Indometacina Ketorolaco Meloxicam Naproxeno CICLOOXIGENASA PGH2 PGE2 Prostaciclinas Tromboxano A2 PGF2a
AINES EFECTOS COLATERALES RENALES: Toxicidad y daño renal HEPATICOS: Toxicidad y daño hepático. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD CRUZADA GASTROINTESTINALES: Náusea, gastritis, úlcera, sangrado. HEMATOLOGICOS: Alteración de coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AINES Recomendaciones: Rotar los AINES No combinar dos No con esteroides Administración según horario Dolor óseo benigno y maligno
MANEJO FARMACOLOGICO DEL DOLOR SEGUNDO PELDAÑO DOLOR MODERADO OPIOIDES DEBILES AINES COADYUVANTES
CLASIFICACION DE LOS OPIACEOS Actividad en receptores AGONISTAS PUROS AGONISTAS ANTAGONISTAS AGONISTAS PARCIALES
CLASIFICACION DE LOS OPIACEOS Origen NATURALES Morfina Codeína Papaverina Tebaína SEMISINTETICOS Heroína Dihidromorfona SINTETICOS Levorfanol Metadona Fentanilo Sufentanil Tramadol
AGONISTAS PUROS Potencia Analgésica POTENTES Morfina Hidromorfona Meperidina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Utilizados en el tercer peldaño DEBILES Codeína Tramadol Oxicodona Utilizados en el segundo peldaño
MANEJO FARMACOLOGICO DEL DOLOR TERCER PELDAÑO DOLOR SEVERO OPIACEOS POTENTES AINES COADYUVANTES
AGONISTAS PUROS POTENTES Morfina Hidromorfona Meperidina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Utilizados en el tercer peldaño
EFECTOS DE LOS OPIACEOS
VIAS DE ADMINISTRACION ORAL INTRAVENOSO ( infusión continua o en bolo ) SUBCUTANEO INTRAMUSCULAR OTRAS: Intranasal, Transdérmica, Sublingual, Epidural, Espinal.
MITOS Y REALIDADES Efectos colaterales indeseables Temor a la Depresión Respiratoria Temor a la Adicción Temor a solicitar el recetario especial de medicamentos controlados. Sólo se usan en pacientes terminales
LINEAMIENTOS DE LA O.M.S. PARA EL USO DE ANALGESICOS Identificar el tipo e intensidad del dolor Individualizar las dosis Conocer la farmacología Seleccionar la vía de administración Administración con horario
LINEAMIENTOS DE LA O.M.S. PARA EL USO DE ANALGESICOS Prevenir el dolor persistente Dosificar agresivamente Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios. Usar adecuadamente fármacos coadyuvantes Evaluación contínua.
Muchas Gracias
Preguntas