Coma no-traumático Víctor H.Pérez Herra. M;Sc Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Nacional de Niños Departamento Pediatría Escuela Medicina Universidad de Costa Rica

Refrán ¡Las mujeres y hombres extraordinarios, no son los que hacen cosas extraordinarias. Son los que hacen las cosas ordinarias en forma extraordinaria cada día!

Abordaje. Primera Pregunta Está mi paciente inconsciente y cuál es la profundidad de su inconsciencia ?

Respuesta Escala de Glasgow > 5 años < 5 años Apertura de Ojos Espontánea Al llamado Al dolor Ninguna Respuesta Verbal Orientada Alerta, balbuceos, palabras o frases nl Confusa Más torpe, irritable, llorón Palabras inapropiadas Llora al dolor Sonidos incomprensibles Gemidos al estímulo doloroso Sin respuesta al dolor No respuesta al dolor Respuesta Motora Obedece órdenes Movimientos normales espóntaneos Localiza a presión supraocular (>9m) 4 Retiro a presión ungueal Flexión a presión supraocular Extensión presión supraocular 1 No respuesta

Consideraciones Escala de Glasgow < 9 meses no localizan dolor Presión supraorbital Localizar Flexión Extensión Presión ungueal Retiro Mejor pecar por exceso Agitado con palabras incomprensibles = Respuesta Verbal 2 Profundamente inconsciente*

Abordaje Segunda Pregunta Existen signos de hipertensión intracraneal?

Respuestas Asegurar ABC ***** PPC= PAM-PIC HIC Isquemia Herniaciones Infección ? SI

Fosa anterior Fosa posterior Uncal Tipos de Herniaciones Fosa anterior Fosa posterior Uncal Diencéfalo + cerebro medio/puente alto Ambos Fosa posterior Canal espinal Puente bajo Amígdalas

10% 10% 80% Contenido de la Cavidad Craneana LCR Sangre Tejido Neuronal 80% V.intracraneal = (Vcerebral + Vsangre + VLCR + Votro)

Recordar Hernias Centrales/Tentorio Reversible Foramen Magnum Mortales Tentorio Foramen

Herniaciones Dx Clínico Memorizar estados de herniación compatibles con la vida Valorar frecuentemente estado de conciencia (Glasgow) reflejos del tallo Actuar rápidamente según alogarismo

Exámen Tallo Cerebral Respuesta al dolor Flexión Diencéfalo Extensión Cerebro medio/Puente alto Ninguna Puente bajo Posturas Normal Puente intacto Hemiparesia Heniación Uncal Decorticado Diencéfalo Decebrado Cerebro medio/Puente alto Flácido Puente bajo Tono/reflejos Normal Puente intacto plantares Unilateral piramidal Herniación Uncal Bilateral piramidal Diencéfalo Flácido/extensor plantar Puente bajo

Posturas

Respuesta Plantar Extensora

Exámen Tallo Cerebral Respuesta Rápida Tallo cerebral intacto Pupilar Sin respuesta Cerebro medio/Puente alto Tamaño Normal Tallo cerebral intacto Pupilar Puntiformes Diencefálico Unilateral midriática Herniación Uncal Midriáticas bilateral Puente bajo Patrón Cheyne-Stokes Diencefálico Respiratorio Hiperventilación Cerebro medio/Puente alto Atáxica/superficial Puente bajo Boqueando/superficial Medular

Tipos de Pupilas

Patrones Respiratorios

Reflejo Oculocefálico

Reflejo Oculovestibular

Exámen Tallo Cerebral Reflejo oculocefálico Normal Cerebro anterior normal Desviación opuesta Diencefálo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia de movimientos Puente bajo Oculovestibular Nistagmo Cerebro anterior normal Total hacia estímulo Diencéfalo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia movimientos Puente bajo

Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente Asegure vía aérea/ventilación O2 Mantenga GC / PAM Descarte hipoglicemia Valore nivel de conciencia (Glasgow) Valore función del tallo (Herniación uncal/central)? Busque desviación tónica o nistagmus de ojos Fondo de ojo

Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente Glasgow ≤ 8 vía aérea artificial Glasgow ≤ 12 + sospecha herniación = TET Glasgow 12-14 + sospecha herniación = Manitol Desviación tónica de ojos o nistagmus = asuma Estado Epiléptico Niño febril + Glasgow > 12 = PL / tome presión Deterioro posterior a PL o PE>15 manitol LCR opaco = dexametasona ATB Febril / afebril + deterioro consciencia ATB + aciclovir Valore traslado a centro con UCIP

Abordaje Tercera Pregunta Cuál es la causa y que causa subyacente debe ser tratada de inmediato ?

Etiología Causas obvias Cetoacidosis diabética Post PCR HTA + FO exudados Falla hepático Infecciosas Estados pos-ictales

Etiología Causas no obvias Profundamente inconciente, afebril o focalizado TAC no PL Hemorragia Infarto isquémico Hidrocefalia Tumor Hemorragias retinianas/Hematoma subdural Niño sacudido

Abordaje Cuarta Pregunta Cuál es el tratamiento si el niño se mantiene inconsciente ?

Coma sostenido > 6 horas Traslade el paciente a centro terciario! Monitoreo de PIC PA estable Daño cerebral reversible Plaquetas >50.000 Sangrado = Extradural (Camino/Tornillo) Mantener PPC Pronóstico relacionado con PPC mínima No con PIC máxima

Presión Perfusión Cerebral Cifras Neonatos >30mm Hg 1-6 meses >35mm Hg 6-11meses >40mm Hg 1-4 años >45mm Hg 5-9 años >50mm Hg 10-15años >55mm Hg >15años >60mm Hg Shann F. et al Pediatric Intensive Care Guidelines 2nd edition 2003, Melbourne, Australia

Tratamiento Hipertensión Endocraneana Mantener adecuada PPC Quirúrgico Cabeza central, 0-30º Manipuleo mínimo PaCO2 30-35 mmHg Líquidos (no restricción) Soluciones hipo-osmolares NO Manitol * Tratar fiebre* Hipotermia moderada*

Monitoreo EEG Pacientes ventilados 1-4 canales detecta mayoría de actividad 16 canales no pierde descargas focales Necesita persona entrenada Estudio CFAM Convulsiones eléctricas Peor pronóstico

Pronóstico Depende de la causa Involucrar neurólogos No ser muy pesimista Rehabilitación temprana Arch Dis Child 2001;85:303

Gracias