Vicky Alexandra Rodríguez Rojas Universidad de Costa Rica Cátedra de Ginecología Caso clínico Vicky Alexandra Rodríguez Rojas

I internamiento 26- setiembre 2011

Ingreso a Gineonco 26-set-2011 Pte fem 27a, vecina de curridabat, en unión libre, evangélica, supervisora de baño. MC: Ca cérvix IB2 APP: Ca cérvix IB2 APnP : tabaquismo (-) Etilismo (-) Toxicomanía (-) Alergia a medicamentos (-) Transfusión sanguínea (+) 2000 posterior a cesárea AQx. Cesárea 2000

AGO Menarca: 11a Inicio de relaciones sexuales: 15a Compañeros sexuales: 4 ETS. niega AGO G3P1O1A1C1 Aborto 2009 Cesárea por DPC FUR 7/9/2011 Ciclos menstruales irregulares, asociados a dismenorrea PAP: agosto 2011 Colposcopía: CA cérvix

PA: paciente con dx de ca de cérvix IB2 es ingresada para tratamiento con radioterapia externa más quimioterapia concomitante más braquiterapia posterior. Paciente asintomática.

27-09-2011 Cistoscopía; meato uretral estrecho. se hallan meatos uretrales ortotópicos, úlcera en trígono vesical, con edema. Resto de vejiga sin lesiones 29-09-2011 Rx de Tórax: sin lesiones osteolíticas evidentes, con leve infiltrado en pulmón derecho

Proctología 30-set- 2011 Paciente en estudio por Ca de cérvix. No SDB. dolor al defecar (-). Lesiones externas (-). TR: lesión vaginal en tabique rectovaginal que disminuye el lumen rectal sin invadirlo. Se realiza rectosigmoidoscopía hasta 10 cm. No se puede avanzar debido a que la paciente no tolera angulación del rectosigmoidoscopio. Egreso 30- 9 -2011

II internamiento 3-oct-2011. (2 meses de evolución de hallazgo de la lesión cervical)

3-10-2011 Ingresa por valoración por urología para biopsia vesical en SOP por sospecha de infiltración vesical 4-10-2011 TAC no reporta lesión vesical Se describe masa exofitica de 10 x 7 cm en cérvix, parametrios libres, no compromiso rectalIn  

Lesión cervical

Ca Cérvix

Generalidades II Ca más común en mujeres Causado por la infección persistente con VPH Mayoría de casos se desarrollan de la zona de transformación Carcinoma de céls escamosas  variedad histológico más frecuente Aumento en proporción de adenocarcinoma

Factores de riesgo El riesgo de Ca de cérvix esta relacionado con infección del VPH (inicio RS, #compañeros sexuales) y falta de tamizaje efectivo. Otros: tabaquismo, multiparidad Uso prolongado ACOs Baja situación socioeco- nómica.

Transmisión VPH Infección anogenital contacto piel-piel, mucosa-mucosa. (varios subtipos a la vez) La penetración no es estrictamente necesaria para la trasmisión  transmisión por infección del introito 1/3 de mujeres con infección VPH detectable por ADN tienen citopatología reconocible

Virología E6 inhibe apoptosis inducida por p53 E7 inhibe la pRB HPV 16 y HPV 18  tipos más carcinogénicos: - 70% Ca de cérvix - 50% NIC 3 Subtipo determina el riesgo absoluto de persistencia viral y progresión Genoma VPH codifica 8 proteínas:

Desarrollo del Ca de cérvix Ca Cérvix Persistencia viral Progresión a lesión premaligna Invasión de MB Inf. Ep. metaplásico

Progresión a Pre-cáncer Pre cáncer NIC 3, displasia severa, carcinoma in istu. **Céls indiferenciadas con anormalidades genéticas reemplazan casi todo el grosor del ep cervical. NIC 2: heterogéneo, equivoco en potencial maligno. NIC 1  signo histopatológico insensible de infección VPH, no precáncer.

Uso condón Abstinencia Vacuna VPH Prevención Ca cérvix

Vacuna VPH No tratan infecciones existentes ni lesiones Gardasil (VPH 16, 18, 6, 11) Cervarix (VPH 16,18) No generan protección cruzada contra otros subtipos. Diseñadas para niñas-adolescentes que no hayan iniciado actividad sexual

Tamizaje Papanicolaou Detección y tx de lesiones precancerosas han reducido la incidencia y mortalidad del Ca de cérvix

Diagnóstico Sx Hemorragia vaginal anormal Dolor pélvico, sx presión intestino, vejiga* Signos Lesiones Exofíticas, ulcerativas Cuello uterino firme, expandido

Cuello firme o expandido Diagnóstico Pap anormal Paciente sintomática Colposcopía Tumor o ulceración Cuello firme o expandido Biopsia

Estadiaje Valoración clínica HC E. físico PAP Colposcopía Biopsia Bioquimica hemograma Rx toráx Recto sigmoidoscopia Cistoscopia US TAC abdomen/pelvis

Tratamiento Lesión primaria y sitios potenciales de metástasis

Opciones terapeuticas primarias estadio IB2- IIA (>4cm) Qt concomitante Rt externa + braquiterapia intracavitaria + Qt semanal concomitante. Histerectomía radical + LPB, + Rt adyuvante Quimioterapia Neoadyuvante seguida de histerectomía radical + LPB + RT o Qt adyuvante post operatoria

¿Preguntas? Gracias