CANCER DE CERVIX INVASOR

Presentación del tema: "CANCER DE CERVIX INVASOR"— Transcripción de la presentación:

1 CANCER DE CERVIX INVASOR
Dr. Francisco Fúster Alfaro

2 CANCER-ORIGEN SE DIVIDE EN TRES FASES INICIACION PROMOCION PROGRESION

3 CANCER-ORIGEN INICIACION PROMOCION PROCESO IRREVERSIBLE
MUTACION SOMATICA QUE CAUSA ALTERACION EN GENOMA DE LA CELULA PROMOCION PROLIFERACION CELULAR DE LA CELULA MADRE DIPLOIDIA DISMINUCION DE PROLIFERACION CRECIMIENTOS TUMORALES (CONDILOMA)

4 CANCER-ORIGEN PROGRESION FASE PREINVASORA-FASE INVASORA
ALTERACIONES GENETICAS ADICIONALES ANEUPLOIDIA PERDIDA DE DIFERENCIACION PERDIDA DE GENES SUPRESORES AMPLIFICACION GENES INVASION METASTASIS

5 CANCER-ORIGEN ONCOGENES PROTO-ONCOGENES GENES SUPRESORES TUMORALES
NO IMPORTANTES EN FISIOLOGIA CELULAR NORMAL. CAPACES DE PRODUCIR ALTERACION EN FUNCION CELULAR SI MUTANESTIMULAN PROLIFERACION GENES SUPRESORES TUMORALES FUNCIONDESTRUCCION DE CELULAS TUMORALES CONTROLAN CRECIMIENTO CELULAR, PROLIFERACION Y DIFERENCIACION PROTOTIPO  GEN RETINOBLASTOMA, p53

6 CANCER-BIOLOGIA INMUNOLOGIA TUMORAL
HIPOTESIS PAUL EHRLICH CELULAS CANCEROSAS SON ANTIGENICAS. PUEDEN SER RECONOCIDAS POR EL HUESPED COMO EXTRAÑAS. CELULAS TUMORALESANTIGENOS EXTRAÑOS DEBILESRESPUESTA INMUNOLOGICA. TERAPEUTICA MODIFICAR SISTEMA INMUNOLOGICO

7 CANCER-ORIGEN

8 CANCER INVASOR EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO
TIPOS DE PRESENTACION MACROSCOPICA CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

9 CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
TUMORES EPITELIALES TUMORES DE CELS. ESCAMOSAS ADENOCARCINOMA ADENOESCAMOSO TUMORES DE CELS. MADRE TUMORES DEL TEJIDO MESENQUIMATOSO TUMOR DEL CONDUCTO DE GARTNER OTROS METASTASIS-LINFOMA-MELANOMA-CARCINOIDE

10 ESTADIO (FIGO)1994 IA1INVASION < DE 3mm DE PROF. Y 7mm
IB1TUMOR < DE 4 cm IB2 TUMOR > DE 4 cm IIAINVADE 1/3 SUP DE VAGINA IIBINVADE PARAMETRIOS. SIN PARED PELVICA IIIA INVADE 1/3 INFERIOR DE VAGINA IIIB PARAMETRIOS HASTA PARED PELVICA IVA INVASION VEJIGA O RECTO IVB METASTASIS A DISTANCIA

11 MICROINVASION(<3mm)
INVASION DEL ESPACIO VASCULAR? RECURRENCIA 0.7% GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS 1.2% MORTALIDAD 0.2% TRATAMIENTO CONIZACION CERVICAL (SI DESEA FERT.) HISTERECTOMIA SIMPLE CURACION DEL 99%

12 Tratamiento Cáncer de Cérvix
Lesión No Visible Cono Bx + LEC IA2 IA1 Margen (+) > 3 mm Inv. Inv. V/ L. Margen (-) <3 mm Inv. Inv V/L.(-) Fact. Adversos: -Ganglios (+) -Margen (+) o -Margen cercano (+) (+) <5 mm. -Parametrio (+) -Adenocarcinoma Grado 2-3 cm. -Inv.C/l: Hist. Radical + LPB HAT o Hist.Vaginal o Seguimiento (Si desea fertilidad) Radioterapia Seguimiento (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

13 RUTAS DE DISEMINACION MUCOSA VAGINAL MIOMETRIO PARAMETRIOS
LINFATICOS PARACERVICALES Y LINFATICOS PELVICOS

14 LINFATICOS NIVEL I NIVEL II
PARAMETRIALES, OBTURADORES, URETERALES, ILIACA INTERNA, ILIACA EXTERNA Y SACROS NIVEL II ILIACA COMUN, PERIAORTICOS E INGUINALES

15 LINFATICOS GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS SEGÚN ESTADIO
II 30-40% III 50% GANGLIOS PERIAORTICOS POSITIVOS I 5% II 15% III 30%

16 PROTOCOLO DE ESTUDIO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO
PAP-COLPOSCOPIA Y BIOPSIA RX DE TORAX PIV RECTOSIGMOIDOSCOPIA CISTOSCOPIA BIOQUIMICA COMPLETA Y HEMOLEUCOGRAMA US DE ABDOMEN Y PELVIS* TAC ABDOMINOPELVICO*

17 MARCADORES ANEMIA  FACTOR PRONOSTICO NEGATIVO.
CORRECCION DE ANEMIA CON TRANSFUSIONES EQUIPARA LA SOBREVIDA (GROGAN et al.) ANTIGENO CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS 284 PACIENTES. CORTE NIVEL > 8 ug/l 86% VALORES MENORES SIN METS 65% VALORES MAYORES CON METS (LIN et al. ACTA OBST GYNEC SCAND 2000)

18 MARCADORES INDICE DE PROLIFERACION TUMOR SUPRESOR GEN 101
SOBREEXPRESION DE COX-2 CADENA GAMA DE LAMININ-5 HSP70 p53

19 TRATAMIENTO CIRUGIA RADIOTERAPIA CIRUGIA Y RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA Y CIRUGIA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

20 TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA RADICAL CINCO TIPOS SEGUN RUTLEDGE IGUAL SOBREVIDA QUE CON RADIOTERAPIA EN ESTADIO IBI IIA INDICACIONES VENTAJA PRESERVA TUBO VAGINAL Y OVARIOS 2-5% MORBILIDAD

21 COMPLICACIONES DE HISTERECTOMIA TIPO III
ATONIA VESICAL LINFOQUISTE FISTULA URETERO-VAGINA TROMBOFLEBITIS TEP FISTULA VESICO-VAGINAL 4% 3% 2% 1%

22 RADIOTERAPIA PREPARACION DE PACIENTE = CX
IMPORTANTENIVELES DE Hb Y Hto 10,000cGy EN TOTAL DIVIDIDOS ENTRE WP Y BRAQUITERAPIA.

23 RADIOTERAPIA ESTADIO PELVIS BRAQUI IA1 NO IA2 2000 (PARAM)
8000 (2 APLIC) IB 4000 6000 (2 APLIC) IIA III-A IIIB IVA 6000 IVB X C/SEM PALIATIVO

24 COMPLICACIONES TARDIAS-RT
SIGMOIDITIS FISTULA RECTO-VAGINAL ESTENOSIS RECTAL FISTULA VESICO-VAGINAL ESTENOSIS URETERAL 3% 1%

25 COMPLICACIONES TARDIAS-RT
SINDROME DESGASTE + ANEMIA RADIACION PUEDE DESTRUIR MUCOSA A NIVEL INTESTINAL. NO NECESARIAMENTE RECURRENCIA. SIEMPRE DOCUMENTAR HISTOLOGICAMENTE

26 QUIMIOTERAPIA RADIOSENSIBILIZADOR CIS-PLATINO 40 mg/m2 SC C/SEM
TRATAMIENTO PALIATIVO CISPLATINO 100mg/m2 SC + 5-FU 1000mg/m2 SC X DIA X 5 DIAS/ IFOSFAMIDA 1.2 mg/m2 SC X DIA X 5 DIAS + MESNA IGUAL DOSIS

27 QUIMIOTERAPIA DROGA EFECTO AGUDOS TOXICIDAD PRECAUCIONES CIS-PLATINO
NAUSEA Y VOMITOS SEVEROS RENAL MIELOSUP MODERADA NEUROTOX HIDRA- TACION INF NO > 1mg/min 5-FLUORACIL NAUSEA Y VOMITO +/- DEPRESION MEDULA ALOPESIA DIARREA ESTOMAT. DISM. DOSIS SI ALT EN FR, FH O MO

28 TRATAMIENTO-ESCAMOSO
IA1 SIN INVASION ELV HAT SIMPLE O CONIZACION IA1 CON INVASION ELV HAT RADICAL TIPO III + LPB IA2-IB1 HAT RADICAL +LPB + SAMPLING PARAORTICOS IB2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE+ HAT RADICAL + LPB RADIOTERAPIA + Qt. CONCOMITANTE HAT RADICAL +LPB+ RADIOTERAPIA

29 TRATAMIENTO-ESCAMOSO
IIA DEPENDE DE TAMAÑO DE TUMOR PRIMARIO IIB-IVA RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE ESTADIO IB2 A IVAANTES DE RADIOTERAPIA, TAC O MRI PARA EVALUAR RETROPERITONEO

30 Tratamiento Cáncer de Cérvix
Lesión Visible IB1 Biopsia Rx. Tórax TAC. Cistoscopía RSC Ganglios Pélvicos o Paraaórticos (+) Lab. Rx. Tórax Piv. Tac. IB2 IIA/B IIIA/B IVA/B NO SI Radioterapia + Qt. Hist. Radical +LPB. Rt. Pélvico + Paraor. Braquit. +CisPt. Rt. Pélvico + CisPt. (5Fu-CisPt). Est IV B Rt. Pélvico Paliativa Quimioterapia Experimental Seguimiento (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

31 Tratamiento Cáncer de Cérvix
Qué hacer cuando hay ganglios (+) durante la cirugia ? Disección ganglionar superior al sitio de pélvis y dar Quimio -Radiación. (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

32 Tratamiento Cáncer de Cérvix
Qué hacer con ganglios (-) y característicos de alto riesgo: márgenes (+) o cercanos (+) (< 5 mm) ? Se debe dar Radioterapia , posiblemente con Quimioterapia (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

33 Tratamiento Cáncer de Cérvix
Qué hacer con invasión estromal profunda y con Invasión linfovascular extensa , con ganglios márgenes (-) ? GOG recientemente sugieren en un estudio del beneficio de Radioterapia en la sobrevivencia con aumento en las complicaciones. Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

34 ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
DEFINICIONTAMAÑO DEL TUMOR CERVICAL ES MAYOR QUE EL QUE SE PUEDE TRATAR EXITOSAMENTE POR CIRUGIA UNICAMENTE RADIACION + QUIMIO. CONCOMITANTE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE?

35 TRATAMIENTO-ADENOCARCINOMA
RADIOTERAPIA Y LUEGO HAT SIMPLE DEBE DE REALIZARSE EN 4-6 SEMANAS POSTERIOR A RADIOTERAPIA

36 TRATAMIENTO-ADENOESCAMOSO
QUIMIOTERAPIA  RADIOTERAPIA HAT SIMPLE

37 TRATAMIENTO EN ESTUDIO
HISTERECTOMIA RADICAL VAGINAL + LPB POR LAPAROSCOPIA (OPERACION SCHAUTA) TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB ESTADIOS TEMPRANOS EXTRACCION DE CERVIX Y PARAMETRIOS MUJERES JOVENES PARA PRESERVAR FUNCION REPRODUCTIVA PROCEDIMIENTO DE SAILING PARA PREVENIR APP Y RPM (PLANTE et al. Current Opinion in Obst. & Gynecology: 2001)

38 TRATAMIENTO EN ESTUDIO
TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB DARGENT 1994 PRIMERO LPB POR LAPAROSCOPIAETO SI NEGATIVOS SE CONTINUA CON CX TRAQUELECTOMIA  SE ENVIA A CONGELACION LOS MARGENES ENDOCERVICALES (5-8mm).

39 TRATAMIENTO EN ESTUDIO
TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB RESULTADOS TIEMPO OPERATORIO MAS LARGO TASA DE RECURRENCIAS 3.1 % SOBREVIDA A 5 AÑOS 95% TASAS DE CONCEPCION DE 37 % A 1 AÑO 49 EMBARAZOS EN 36 MUJERES 26 NACIDOS VIVOS 3 PARTOS PRETERMINO ( SEMANAS) SIN SECUELAS

40 TRATAMIENTO EN ESTUDIO
GANGLIO CENTINELA 23 PACIENTES INYECCION AZUL INTRACERVICAL VIA LAPAROSCOPICA 90% IDENTIFICACION VALOR PREDICTIVO NEGATIVO/POSITIVO 100% (DARGENT 2000)

41 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA POSTERIOR A HISTERECTOMIA RADICAL SI.
1-)MARGENES POSITIVOS. 2-)GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS. 3-) ALTO RIESGO DE RECURRENCIA. INVASION MIOCERVICAL 1/3 PROF., Y MEDIO IB2 INVASION ELV REDUCCION DEL 47% DEL RIESGO DE RECURRENCIA (GYNEC. ONCOLOGY 1999;73: )

42 SOBREVIDA ESTADIO I ESTADIO II66% ESTADIO III 39% ESTADIO IV 14%
IA199% IA297-98% IB  85% ESTADIO II66% ESTADIO III 39% ESTADIO IV 14%

43 SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO
VISITAS C/3 MESES POR TRES AÑOS Y LUEGO C/6 MESES. C/VISITAEXAMEN FISICO COMPLETO Y PAP. C/6 MESES BIOQUIMICA COMPLETA Y ESTUDIOS DE IMAGENES. IMPORTANTE-HIDRONEFROSIS SIEMPRE PREGUNTAR SINTOMAS PROBABLES DE RECURRENCIA. RECURRENCIA DEBE DOCUMENTARSE HISTOLOGICAMENTE SIEMPRE.

44 SITIOS METASTASIS LINFATICOS HIGADO PULMON VERTEBRAS CEREBRO
20% ESTADIO I 16% 14% 9% 0.9%

45 RECURRENCIA Y PERSISTENCIA
85% DE RECURRENCIAS OCURREN PRIMEROS TRES AÑOS MAYORIA SON LOCALES 35% DE TODAS LAS PACIENTES VA A TENER UNA RECURRENCIA 20% DE TRATAMIENTO QUIRURGICO 10% DE SOBREVIDA A UN AÑO TRATAMIENTO PALIATIVO QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA EXENTERACION PELVICA

46 EXENTERACION PELVICA CIRUGIA ULTRARADICAL PARA RECURRRENCIAS CENTRALES
DEBE HABERSE DESCARTADO OTROS SITIOS DE METASTASIS EDEMA MI-OBSTRUCCION URETERAL- DOLOR CIATICO INOPERABILIDAD MORTALIDAD 5-10% SOBREVIDAS A 5 AÑOS 20-60%

47 Tratamiento Cáncer de Cérvix
Cáncer Recurrente Post. Hist. Radical Post-Radioterapia Extrapélvica Lesión Central Radioterapia + Braquiterapia (Cis Pt ? ) Pared Pélvica (Edema unilat.) Exenteración Pélvica Unica (Resección) QT. ? Experimental Resección Local RT. local (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

48 CERVIX Y EMBARAZO LESIONES PREMALIGNAS MANEJO TRATAMIENTO POSTPARTO
PAPCOLPOSCOPIABIOPSIA CONODIFERENCIAR MICROINVASION MANEJO VIA DE PARTOOBSTETRICA REEVALUAR 6 SEMANAS POSTPARTO. TRATAMIENTO POSTPARTO

49 CANCER INVASOR DE CERVIX Y EMBARAZO
TRATAMIENTO DEPENDE DE ESTADIO Y EDAD GESTACIONAL. VIA DE PARTO IA1VIA VAGINAL IA2 EN ADELANTE CESAREA

50 CERVIX Y EMBARAZO- MENOS DE 24 SEM
ESTADIO I-IIA ESTADIO II-B-IIIB HISTERECTOMIA RADICAL +LPB RADIOTERAPIA+Qt. 4500 WP B 4500 WP + HISTERECTOMIA RADICAL II RADIOTERAPIA +QT 5000 WP B 5000 WP + HISTERECTOMIA II 5000 WP +LUI+5000 B

51 CERVIX Y EMBARAZO- MAYOR DE 24 SEM
ESTADIO I-IIA ESTADIO IIB-IIIB CESAREA WP B + Qt. CESAREA HISTERECTOMIA III + LPB CESAREA WP +5000B + Qt.

52 Dr. Francisco Fúster Alfaro
MUCHAS GRACIAS! Dr. Francisco Fúster Alfaro VOLCAN ARENAL