Fisiopatología y Semiología Páncreas Fisiopatología y Semiología Dr. Oscar Badilla Barboza Hospital San Juan de Dios Mayo 2010

Agenda Anatomía Fisiología Islotes de Langerhans Insulina Diabetes

Anatomía: Conceptos básicos Glándula mixta Alargado 15 cm longitud Retroperitoneal L1-L2

Páncreas Cabeza Cuello Cuerpo Cola

Histología Sistema ductal Acinos Islotes de Langerhans

Islotes de Langerhans 1 millón Distribuidos en forma difusa 1 a 1,5% masa total pancreática Células β, α, δ y PP

Polipéptido pancreático Islotes de Langerhans Célula % Secreción Acción β 70 – 80 Insulina Amilina Glucosa Glucagón y apetito α 20 Glucagón  Glucosa δ 3 – 5 Somatostatina Controla péptidos TGI PP 1 – 2 Polipéptido pancreático No bien conocido

Insulina

Insulina Dos cadenas polipéptidos Cadena A 21 a.a. Cadena B 30 a.a. Conectadas por puentes disulfuro

Secreción insulina

Receptores insulina

Acción insulina

Secreción Insulina Basal Prandial 1 UI/h Mantiene cifras glucosa normales Prandial Bifásica

Secreción Bifásica Primera fase Inmediata estímulo (<1 min) Pico máximo 3 a 5 min Duración 10 min Insulina almacenada

Secreción Bifásica Segunda fase Persiste estímulo Tardía y prolongada Síntesis nueva insulina

DIabetes Mellitus Fisiopatología

Diabetes Mellitus Desordenes metabólicos producen hiperglicemia Defectos en secreción de insulina Defectos en la acción de insulina

Diabetes Mellitus tipo 1 Enfermedad autoinmune Perdida de tolerancia células T Autoanticuerpos: Insulina Islotes Decarboxilasa de ácido glutámico Destrucción células β > 90%

Predisponentes Genéticos: Ambientales: HLA-DR3 y HLA-DR4 Virus: paramixovirus, rubeola, coxsackie B, CMV Vacunas Exposición antígenos

Diabetes Mellitus tipo 2 Multifactorial Factores ambientales Sedentarismo Malos hábitos nutricionales Obesidad Factores genéticos

Diabetes Mellitus tipo 2 Defectos metabólicos Resistencia insulina Secreción inadecuada de insulina para mantener normoglicemia

Resistencia Insulina Condición en la cual disminuye la respuesta de los órganos blancos a niveles normales de insulina Principal factor desarrollo DM2 Aparece años antes

Producción hepática glucosa Ayuno producción 1,8 a 2 mg/kg/min Glucogenolisis y gluconeogenesis Esencial para cerebro Postprandial Insulina sistema porta Suprime producción glucosa

Producción hepática glucosa Resistencia insulina Incremento en ayunas 0,5 mg/kg/min Hiperglicemia nocturna Hiperglicemia postprandial

Resistencia músculo esquelético Mayor consumidor de glucosa 80% glucosa del cuerpo DM2 Capta menos 50%

Tejido adiposo e insulina Ácidos grasos libres en forma TG en adipocitos Insulina Inhibe lipoproteínlipasa Inhibe lipolisis Inhibe liberación AGL

Lipólisis  AGL Resistencia insulina

Obesidad Más 80% DM2 tienen sobrepeso u obesidad Asociación entre obesidad y resistencia insulina Principalmente obesidad central Lipolíticamente más activa Resistente acción antilipolítica de la insulina Incremento actividad LPL Niveles alto 11β-hidroxiesteroide dehidrogenasa

Pérdida primera fase secreción insulina Hipeglicemia posprandial Segunda fase exagerada Hiperinsulinemia crónica “Down-regulation” receptores insulina Resistencia insulina

Complicaciones crónicas Fisiopatología

Complicaciones crónicas Retinopatía diabética Nefropatía diabética Neuropatía diabética

Glucosilación no enzimática proteínas Hiperglicemia interactúa con proteínas Productos avanzados de la glucosilación Acumulan en pared vascular Señales proinflamatorias y proateroesclerosas Alteración hemodinamia Daño células endoteliales

Vía polioles Ruta alternativa Azúcar Aldosa reductasa Sorbitol

Vasoconstricción y disminución flujo  Óxido nítrico Sorbitol  Glucosa Aldosa reductasa Vasoconstricción y disminución flujo  Óxido nítrico Sorbitol Nicotinamida adenina dinucleotido

Factores crecimiento Ante isquemia retina Factor crecimiento endotelial vascular Factor crecimiento fibroblastico Factor crecimiento vascular IGF1 Hormona crecimiento

Proteincinasa Hiperglicemia aumenta actividad fosfolipasa C Aumento diacilglicerol Elevación proteincinasa Proliferación vascular Anormalidad flujo vascular Pérdida pericitos

Estrés oxidativo Autooxidación glucosa Producción especies reactivas de oxígeno Glucosilación proteínas

Retinopatía diabética

Epidemiología Principal causa ceguera personas de 20 a 70 años 12% casos nuevos ceguera al año Diabéticos riesgo 25 veces superior ceguera

Clasificación Retinopatía de base o no proliferativa Leve Moderada Severa Retinopatía proliferativa

Nefropatía diabética

Nefropatía diabética Complicación grave Principal causa IRCT DM1 30 – 40% DM2 10 – 20% Principal causa IRCT Alto coste directo e indirecto $18 billones anuales en USA

Nefropatía diabética Factores de riego Hiperglicemia Historia familiar nefropatía diabética HTA Retinopatía diabética Hiperlipidemia ITU recurrente

Evolución Primera etapa Segunda etapa Hipertrofia renal Hiperfunción glomerular Segunda etapa Silente Normoalbuminuria

Evolución Tercer etapa Nefropatía incipiente Microalbuminuria Reversible

Evolución Cuarta etapa Clínica 5 años luego nefropatía incipiente persistente Macroproteinuria (>300 mg/día) Disminución filtrado glomerular Aumento creatinina HTA

Evolución Quinta etapa 5 a 10 luego proteinuria persistente ACE < 25 – 30 mL/min IRCT

Neuropatía y Pie diabético

Pie diabético 12 a 25% riesgo de desarrollar ulceras pie Aumentan morbilidad y mortalidad Principal factor riesgo amputación

Pie diabético Neuropatía Enfermedad arterial periférica Deformidad Infecciones Úlceras Gangrena

Neuropatía Piedra angular fisiopatología Sensorial Motora Autonómica

Neuropatía sensorial Pérdida mecanismo protección Trauma desapercibido Ulceración Entrada bacterias Celulitis / absceso

Neuropatía motora Atrofia muscular Deformidad pie Biomecanismos alterados Zonas de alta presión Trauma desapercibido

Neuropatía autonómica Alteración flujo sanguíneo Pérdida sudoración Piel seca y caliente Fisuras piel Entrada bacterias

Deformidad de pie Neuropatía altera sensación postura Afecta componente motor Alteración músculos deambulación Pie equino y dedos en garra Artropatía de Charcot

Infecciones Secreción purulenta Enrojecimiento Calor Dolor Edema

Muchas gracias