Caso clínico #2 Estudiante: Jacqueline Díaz Leandro Curso de Ginecología Hospital Calderón Guardia. Dra. Peralta

Historia clínica Nombre: Hilary G. J Edad: 15 años Ocupación: Ama de casa Estado Civil: Soltera Vecina de Goicochea

Historia clínica Antecedentes personales patológicos: Niega Antecedentes personales no patológicos: Niega Antecedentes quirúrgicos: Niega AGO: Menarca: 12 años IRS: 14 años #CS: 2 G0 P0 A0 Fecha último PAP: No realizado FUR: 10/8/2011 No planifica

Motivo de consulta: Paciente referida del EBAIS por dolor abdominal. Padecimiento Actual: Paciente consulta por dolor y distención abdominal de 2 meses de evolución, asocia pérdida de peso de aproximadamente 6 kilogramos. En el EBAIS se ha tratado como un cuadro de estreñimiento para el cual le indicaron varias series de enemas evacuantes, fibra y aceite mineral. La paciente refiere defecar normal. Niega STV, disuria, u otros síntomas urinarios.

Examen Físico PA: 124/85 FC: 110 x’ FR: 20 x’ Abdomen globoso, timpánico, depresible, con dolor a la palpación difuso que irradia a la espalda. Edema podálico Ascitis: 1500 cc Tacto vaginal: Se palpa masa en piso pélvico, no leucorrea, ni hidrorrea. Especuloscopía: Pared vaginal posterior, elevada hacia cavidad vaginal Tacto Rectal: Se palpa masa de bordes irregulares a aproximadamente 4 cm del esfínter anal

Gastroscopía Esófago: Hernia Hiatal grande. Esofagitis erosiva grado B. Gastritis crónica superficial difusa.

Hemograma Hemoglobina: 11,7 g/dl Hematocrito: 36% VCM: 75 fL CHCM: 24 g/dL Leucocitos: 7720 /uL Basófilos: 0 /uL Eosinófilos: 154 /uL Segmentados: 5404 /uL Linfocitos: 1930 /uL Monocitos: 232/ uL Plaquetas: 578 000/ uL

Análisis de orina pH: 6.5 Cuerpos cetónicos: 50 Leucocitos: 1 por campo Bacterias: 38

Estudios adicionales Guayaco: negativo VDRL: negativo hCG: negativo Glucosa: 62 mg/dl AST: 91 U/L ( 10-42) Albúmina: 2.2 g/dl Ag Canceroso CYFRA 21-1: 9.89 ( 0-3.3) AFP: 1,46 U/ mL (nL: menor a 10 ng/L) Ag carcinoembrionario: 0,33 CA 125: 956,5 U/ml Importante: CA 125: 956,5 U/ml Valor normal: <35U/ml Ag carcinoembrionario: 0,33

Informe del TAC 16/8 /2011 Masa mixta predominantemente sólida a nivel de pelvis, probable origen anexial. Ocupa espacio rectouterino y se proyecta craneal hacia la fosa y flanco derecho Zonas quísticas que pueden corresponder a necrosis vs degeneración quística Mide: 16x13x21 cm de diametro Utero desplazado y comprimido hacia anterior. Incontables implantes tumorales en peritoneo parietal, visceral, epiplón, mesocolon, mesenterio e incluso ligamento falciforme. En relación con carcinomatosis peritoneal extensa. Forma omental cake. Líquido libre intraperitoneal en moderada cantidad Riñón derecho cambios leves de uropatía obstructiva.

"omental cake“: engrosamiento del epiplón, altamente sugestivo de carcinoma de ovario, en la TC como una gran masa de tejido blando entre la pared abdominal anterior y las asas intestinales y en RM como un conjunto de masas de mediana intensidad de señal

Impresión diagnóstica: Carcinomatosis peritoneal Cistoadenoma de Ovario

Cáncer Ovario Lo padecen 1 de cada 70 mujeres. Supervivencia a 5 años en estadíos precoces: 90% Estadíos avanzados: 18% 90% de origen epitelial Incidencia máxima: 65-80 años Al diagnóstico: 60% avanzados.

Factores de riesgo cáncer epitelial ovario 1. Teoría ovulación incesante: Nuligestas Menarca temprana Menopausia tardía Obesidad 2. Genético: Mutaciones BRCA1 y BRCA2 Teoría de ovulación incesante: entre menos se ovule menos trauma entonces menos probabilidades de desarrollar CA

Factores protectores Multiparidad -Riesgo disminuye 12% por cada embarazo Edad del primer embarazo Ligadura tubárica Histerectomía Ooferectomía Ejercicio Lactancia - Reduce riesgo especialmente tumores no mucinosos - Disminuye la ovulación y niveles de gonadotropinas Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años Entre más temprano el embarazo, menor riesgo Ligadura tubárica: menor riego sanguíneo provoca disminución de la ovulación Ejercicio: disminuye la ovulación

Tumores epiteliales 75% de todos los tumores de ovarios 90% de los malignos Serosos (60-80%) Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma -70% son bilaterales Cuerpos de psamoma : Buen pronóstico Malignizan 3 veces más que los mucinosos 2. Mucinosos (25%) Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma -80% son benignos -Quistes multiloculados

3. Endometroides (20%) endometrioma, carcinoma -Mayoría son malignos -Quistes de chocolate 4. De células Claras (5%): Son los tumores malignos más frecuentes en casos de endometriosis. CONTRAINDICADO la terapia de reemplazo hormonal. 5. Tumor de Brenner (<1%): 98% Son benignos 6. Tumores Bordeline (15%): Malignos Quistes de chocolate: mal pronóstico Células claras: no hormonas porque se alimentan d elas mismas

Tumores germinales 60 % de los tumores ováricos en mujeres jóvenes 90% son teratoma quístico maduro benigno Teratoma quístico benigno Disgerminoma Germinal maligno más frecuente en menores de 30 años. Radiosensible Teratoma inmaduro Tumor del seno endodérmico: Altamente maligno Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Tumores de los cordones sexuales-estroma (5%) Tumores secundarios (10%) *Tumor de Krukenberg Producen alfafetoproteína

Clínica Poco específica Síntomas: -Distensión abdominal -Dolor abdominal -Metrorragia Signos que hacen sospechar malignidad: Ascitis Palpación de tumoración pélvica Poca movilidad por adherencias Crecimiento rápido Edad no reproductiva Nódulos en fondo de saco de Douglas Bilateralidad Distensión y dolor abdominal se presentan ya cuando el tumor está en estadio avanzado.

Diagnóstico Técnicas de imagen: -Ecografía transvaginal Doppler: Alta sensibilidad 83% especificidad. -TC: técnica de elección RM: Mejor caracterización de lesiones Marcadores Tumorales: -CA-125 Elevado en 70-80% de tumores, más específico en postmenopaúsicas. -Antígeno carcinoembrionario Más específico del mucinoso (70%) -Alfafetoproteína Ideal para tumor del seno endodérmico, también aumenta en disgerminoma y teratoma. -Inhibina: Aumentada en tumores de la granulosa y mucinosos. -HCG: Elevada en 95% de los embrionarios, coriocarcinoma la secreta.

Estadíos I: Limitado al ovario IA: afecta 1 ovario IB: dos ovarios con cápsula íntegra IC: cápsula rota

II: Afectación pélvica

III: Superficie peritoneal III A Metástasis peritoneal microscópica IIIB Metástasis peritoneal + < 2 cm IIIC Lesiones > 2cm De acuerdo con las implantaciones peritoneales

IV: Metástasis

Tratamiento Quirúrgico -Histerectomía + anexectomía bilateral -Lavado y aspiración líquido peritoneal -Omentectomía -Linfadenectomía de ilíacas externas y comunes, pélvica y paraaórtica -Apendicectomía (* en mucinosos) Quimioterapia Adyuvante Omentectomía: resección del epiplón Tmb les pueden dar RT para reducir el tumor a lo mínimo y después el procedimiento Qx Cuando es alguien muy joven se puede hacer solo la ooferectomía y cuando ya tenga hijos se le quita todo. El tx quirúrgico descrito arriba es la RUTINA DE OVARIO, se hace en las que aún se pueden hacer. Ya en estadio III es difícil hacerlo porque ya tiene metástasis, pero igual no cambia la sobrevida. En este estadio no se operan, se les da QT y RT, es prácticamente paliativa, para prolongar un poco la vida, reducir el tamaño del tumor, ascitis, etc. En esta px de 15a no se le hizo nada, solo se le dio QT y aún así su sobrevida a 5 años entonces es de 18%. El dx es importante porque una paciente joven no pierde 7kg tan rápido por nada, ya es una señal de alarma. Con el CA de ovario uno se equivoca con colitis o colon irritable (pensaron que era estreñimiento). También se sospechó en un embarazo cuando le empezó a crecer el abdomen. También se le pudo haber hecho un TV temprano y palpado la masa. TIPS en la HC y EF para sospechar lo que está pasando.

Gracias

CYFRA: Es un antígeno tumoral identificado como un componente de la citoqueratina 19. Se consideran normales los valores inferiores a 3,3 ng/ml. Los falsos positivos de este marcador tumoral se detectan principalmente en enfermedades hepáticas (hepatitis, cirrosis), insuficiencia renal y en procesos pulmonares, sobre todo infecciosos. El CYFRA 21.1, al igual que el CEA, puede considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, con niveles elevados en la mayoría de los carcinomas epiteliales. Su principal aplicación es en el cáncer de pulmón, en el que es el marcador tumoral más sensible, predominando en los carcinomas de células no pequeñas, sin ninguna relación con los distintos subtipos histológicos.