Quemaduras en pacientes pediátricos Dr. Marcelo Rivera G. 1

Las quemaduras son accidentes. Los accidentes son eventos fortuitos que provocan un efecto deletéreo o nocivo sobre la persona que lo padece. 2

Se define como QUEMADURAS a aquellos eventos fortuitos provocados por uno o más agentes, que mediante energía calórica, eléctrica, química o radiante ocasionan una lesión en el o los tejidos que afectan. 3

Entonces, si bien el término QUEMADURAS se usó inicialmente para describir lesiones provocadas por el calor, hoy se aplica también para aquellas producidas por otras formas de energía que ocasionan daños similares en los tejidos afectados. 4

Epidemiología entre 5.2 y 12 % de accidentes infantiles escaldaduras (60 - 72 %) varones menores de 6 años (73 %) miembro superior (40 - 52 %) mano (20 %) hospitalización (5 - 44%)

Fisiopatología

Necrosis celular o tisular, que de acuerdo a la magnitud de la noxa provocará menor o mayor daño en células o tejidos, lo que hará posible su resolución espontánea, o requerirá otra forma de tratamiento para reparar las lesiones.

El órgano “blanco” es la piel, pero por reacciones mediadas por sistemas inmunológico y endocrino, puede llegar a provocar daños en órganos muy alejados de la lesión inicial.

Clínica

Diagnóstico Debe incluir: -Profundidad -Extensión -Segmento(s) corporal(es) afectado(s) -Agente causal Ejemplo: Quemadura AB 5% SCT, tórax y extremidad superior derecha por agua caliente.

Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica

Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica

Perdida del estrato córneo Compromiso de espesor no precisado Benaim A AB B Converse & Smith 1° grado Superficial 2° grado Intermedio 3° grado Profundo Descripción Perdida del estrato córneo Compromiso de espesor no precisado Compromiso de espesor profundo a total Clinica Muy dolorosa Eritema Edema Flictenas Lecho vital Dolorosa Lecho rosado pálido o marmóreo Edema intenso Indolora Lecho blanco o marrón Eventual trombosis vascular Superficie dura 13

Corte esquemático de la piel

Quemadura A / 1° Gr. / superficial Debiera producirse reparación por regeneración espontánea y completa de la piel con todos sus anexos en un plazo entre 8 y 12 días.

Quemadura A (superficial)

Quemadura AB / 2° Gr. / intermedio Debiera producirse reparación por regeneración espontánea de la piel, intercalada con áreas cicatriciales de tamaño variable, en un lapso también variable de entre 15 y 25 días.

Quemadura Tipo AB (intermedia)

Quemadura AB-B (intermedia-profunda)

Quemadura B / 3° Gr. / profundo NO HAY posibilidad de regeneración espontánea de la piel, sólo puede esperarse cierre por cicatrización cuándo se trata de superficies pequeñas o lineales, TODOS los otros casos DEBEN ser injertados.

Quemadura Tipo B (profunda)

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Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica

Regla del 9% (adultos) 24

Modificación para edades pediátricas niños

Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica

No es lo mismo el compromiso de uno u otro segmento corporal, ya que a las diferencias obvias de resultado funcional y/o estético, deben agregarse las diferentes formas de cuidados y manejo, y los distintos riesgos de compromiso(s) de otro(s) órgano(s).

Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica

El agente causal debe ser claramente identificado, ya que sus efectos locales y generales pueden ser muy diferentes en cuanto a extensión, profundidad y complicaciones. Por ej.: Líquidos calientes y sol se asocian en general con lesiones de mayor extensión, mientras que el fuego y la electricidad lo hacen con daño de mayor profundidad y complicaciones.

Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica

En pacientes pediátricos la edad es inversamente proporcional a la gravedad de la quemadura.

Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica

Una quemadura tendrá peor pronóstico si se asocia a alguna patología preexistente, y/o a una lesión o condición patológica concomitante. Por ejemplo: Patología respiratoria, desnutrición, obesidad, etc. TEC, electrocución, inhalación de humo, etc.

Consideraciones ante una quemadura Profundidad. Extensión. Segmento(s) corporal(es) comprometido(s). Agente causal. ------------------ Edad. Patología o lesiones concomitantes. Condición socioeconómica.

Aunque la condición socioeconómica, no tiene una manifestación evidente en la gravedad de la lesión misma, la escasez de recursos económicos se asocia a un mayor riesgo de sufrir el accidente, y al mismo tiempo ofrece una menor posibilidad de manejo adecuado de la quemadura.

Tratamiento

Tratamiento Prioridades: Vida Función Estética

Tratamiento ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Dónde?

El tratamiento debe iniciarse lo más rápidamente posible, ojalá en el sitio mismo del suceso.

Tratamiento ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Dónde?

EN EL SITIO DEL SUCESO: Eliminar agente causal. Enfriar el área quemada. Cubrir con material limpio.

EN BOX DE URGENCIA: CAB. Vía venosa. Cuantificar la lesión de la forma más precisa posible. Toma de exámenes en caso necesario. Cubrir con material estéril.

En ausencia de infraestructura adecuada CAB. Vía venosa. Cuantificar la lesión de la forma más precisa posible. Cubrir con material estéril. Traslado a centro adecuado.

Traslado

Tratamiento ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Dónde?

Hospitalizado Ambulatorio

Debe hospitalizarse un paciente portador de una quemadura, cuando cumpla al menos uno de los siguientes requisitos: Extensión mayor de 8% SCT (mayor de 6% en caso de menores de 2 años). Compromiso de zonas especiales, o en “manguito”. Asociación a otra patología o lesiones concomitantes. Sospecha de infección. Sospecha de injuria por inhalación. Caso social.

EN SALA DE PROCEDIMIENTOS: (quemadura menor del 6% SCT) Sedar al paciente. Con técnica aséptica retirar los elementos extraños y tejidos no vitales. Cubrir con material estéril sin uso de tópicos. Vendaje oclusivo suficiente.

Manejo ambulatorio Dar instrucciones precisas de cuidado, y citar al policlínico dentro de 3-5 días. Controlar periodicamente en policlínico (c/3-5 días) en espera de: Epidermización ----> Alta. Epidermocicatrización ----> Rehabilitación. Falta de curación espontánea ----> Hospitalizar.

EN PABELLÓN: (quemadura mayor de 6% SCT) Anestesia general. Con técnica aséptica retirar los elementos extraños y tejidos no vitales. Cubrir con material estéril sin uso de tópicos. Vendaje oclusivo suficiente.

y después,...¿qué?

Manejo hospitalizado General: Aporte adecuado de líquidos (Balance). Vía parenteral el tiempo mínimo necesario. Alimentación enteral lo más precoz posible (horas). Invadir solamente lo indispensable. Puncionar sólo lo estrictamente necesario. Analgesia. NO USAR ANTIBIÓTICOS INJUSTIFICADOS.

CALCULOS DE SUPERFICIES Superficie corporal total (SCT) = Peso (kg.) x 4 +7 90 + Peso (kg.) Superficie corporal quemada (SCQ) = SCT x % quem. 100 ----------------------------- Ejemplo: niño de 3 años, 15 kg de peso y quemadura del 10% de SCT. SCT = 15 x 4 + 7 = 0.638 m2 105 SCQ = 0.638 x10 = 0.064 m2

CÁLCULO DE APORTES Necesidades basales + Pérdidas por superficie corporal quemada. NB: 100 cc x kg en los primeros 10 kg. 50 cc x kg entre los 10 y 20 kg. 20 cc x kg de los 20 kg en adelante. PSCQ: (25 + % quem.) x SCT x 24.

REANIMACIÓN Administrar la mitad de lo calculado para 24 horas en las primeras 8 horas de ocurrido el accidente. Solución fisiológica (Na 150 mEq/l) en cama básica. Solución hipertónica (Na>150 mEq/l) en unidades de paciente crítico.

Manejo local En caso de quemaduras A o AB de zonas neutras, curar en forma oclusiva, sin uso de tópicos cada 3-5 días en espera de reparación espontánea. En caso de quemaduras de zonas especiales, manejar al descubierto con aseo diario suave con SF en espera de reparación espontánea. En caso de quemadura B, Necrectomía e Injerto lo más precozmente posible.

Complicaciones

Complicaciones Locales Generales

Locales Síndrome Compartamental. Infección. Profundización. Pérdida de injertos.

Generales Respiratorias. Renales. Hipertensión arterial Sepsis. Fallo multiorgánico. Muerte

Rehabilitación

Rehabilitación Compresión. Masoterapia. Kine motora y funcional. Cirugía reparadora.

...y eso sería todo muchas gracias