Dolor abdominal crónico (DAC) Enrique Salcedo Lobato Ana Colmenero Hernández Cristina de la Jara de Soroa

DAC. Introducción Frecuente motivo de consulta en pediatría Elevado gasto en recursos sanitarios Prevalencia: 0,3-19% de la población Picos de incidencia: 5-7 años y preadolescentes DAC: grupo heterogéneo de pacientes Dolor funcional o psicógeno: ≈90%. Dolor orgánico Importante repercusión en calidad de vida de niño y familia

DAC. Definición Definición clásica: Dolor abdominal recurrente (Appley 1958): aquel que se presenta en niños > 4 años, de intensidad suficiente como para interferir en su actividad, con tres o más episodios en un periodo superior o igual a tres meses. Dolor abdominal crónico: cuadro que cursa con dolor abdominal de duración mayor de un mes, para evitar procesos banales autolimitados; engloba dolor de origen orgánico y funcional.

Fisiopatología DAC orgánico: inflamación, hipoxia,… DAC funcional: Hipersensibilidad visceral: hiperreactividad exagerada a estímulos fisiológicos, nociceptivos y emocionales Dismotilidad intestinal Factores psicológicos: Carácter introvertido, perfeccionista Alteraciones de la dinámica familiar Ocasionalmente trastornos psiquiátricos

Etiología Sólo 5-15% de los casos de DAC en la infancia son de origen orgánico (tabla 1). La mayoría son de causa funcional y/o psicógena Clasificación de cuadros funcionales que cursan con DAC: Roma III (tabla 2). Tener en cuente que posibles situaciones patológicas coincidentes no son responsables del dolor (ej. H. pylori, parasitosis) Dolor crónico provoca síntomas psicológicos

Dolor abdominal tipo dispepsia Dolor abdominal periumbilical TABLA 1. CAUSAS ORGÁNICAS DE DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO Dolor abdominal tipo dispepsia Dolor abdominal periumbilical Esofagitis por reflujo gastroesofágico Esofagitis eosinofílica Enfermedad ulcerosa péptica Yatrogenia (ej. AINEs) Inflamación de mucosa gastroduodenal (gastritis eosinofílica, enfermedad de Crohn,…) Gastritis infecciosa Alteraciones de la motilidad (gastroparesia, disquinesia biliar…) Patología biliar Pancreatitis crónica Estreñimiento Infecciones intestinales crónicas (parásitos, Tbc, parásitos,…) Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celíaca Gastroenteropatía eosinofílica Malrotación intestinal Adherencias postquirúrgicas Divertículo de Meckel Vasculitis (ej. púrpura de Schönlein- Henoch) Patología ginecológica: endometriosis, quiste ovárico,… Patología urológica: obstrucción ureteropélvica, urolitiasis Trastornos musculoesqueléticos Tumores abdominales (neuroblastoma, linfoma intestinal)

TABLA 2. CRITERIOS ROMA III H2. Trastornos gastrointestinales funcionales relacionados con dolor abdominal Niños de 4 a 18 años con presencia de síntomas al menos una vez a la semana durante al menos 2 meses previos al diagnóstico, sin evidencia de un trastorno inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que pueda explicar los síntomas. H2a. Dispepsia funcional  Dolor abdominal supraumbilical persistente o recurrente  No se alivia con defecación ni asociado con cambio en frecuencia o características de las deposiciones H2b. Síndrome de intestino irritable Disconfort abdominal o dolor asociado con 2 o más de las siguientes al menos el 25% del tiempo:  Mejoría con la defecación  Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las deposiciones  Inicio asociado con cambio en las características de las deposiciones H2c. Migraña abdominal Criterios se cumplen durante 2 o más veces en los últimos 12 meses:  Episodios paroxísticos de dolor abdominal periumbilical intenso de una hora o más de duración  Intervalos asintomáticos de semanas o meses  El dolor interfiere con la actividad habitual  El dolor está asociado a dos o más de los siguientes síntomas: Anorexia, Náuseas, Vómitos, Cefalea, Fotofobia, Palidez H2d. Dolor abdominal funcional de la infancia  Dolor abdominal episódico o continuo  Criterios insuficientes para otros trastornos gastrointestinales funcionales H2d1. Síndrome del dolor abdominal funcional de la infancia Debe incluir dolor abdominal funcional al menos el 25% del tiempo y además uno o más de los siguientes:  Alguna repercusión sobre actividad habitual  Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de miembros, dificultad para dormir

DAC. Diagnóstico Herramienta fundamental: HISTORIA CLINICA Establecer clima de confianza con niño y familiares, demostrar preocupación por el problema Investigar antecedentes personales y familiares, sobre todo trastornos digestivos y psiquiátricos El interrogatorio y la exploración física deben estar orientados a detectar signos de alarma de enfermedad orgánica (tabla 3) Importante hacer una valoración psicoemocional del niño y su entorno

Historia clínica Interrogatorio exhaustivo sobre el dolor y sus características: localización, tipo, intensidad, duración, forma de comienzo, tiempo de evolución, factores desencadenantes,… Síntomas acompañantes: vómitos, diarrea, anorexia, fiebre, pérdida de peso,… Repercusión sobre actividad habitual, apetito, sueño… Valoración de la personalidad del niño, actitud de la familia, posibles beneficios obtenidos

Exploración física Exploración física completa, especial atención a: Medidas antropométricas: peso, talla. Valoración nutricional Coloración de piel y mucosas Exploración abdominal meticulosa Zonas dolorosas Masas, megalias, restos fecales Tacto rectal

Protocolo diagnóstico Tras historia clínica y exploración física se debe establecer un juicio clínico No debemos realizar pruebas complementarias si se sospecha etiología funcional Detectar signos de alarma que indiquen riesgo de etiología orgánica Solicitar pruebas complementarias orientadas según sospecha clínica Según resultados iniciar tratamiento o remitir a gastroenterólogo infantil Importante informar adecuadamente y tranquilizar al niño y familiares

TABLA 3: SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA Historia Clínica Exploración Física Dolor no periumbilical, asimétrico o irradiado. Dolor fijo en cuadrante superior o inferior derecho Pérdida de peso no voluntaria Presencia de sangre en heces Vómitos significativos Diarrea crónica Fiebre Dolor nocturno que despierta al niño Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, ulcus o enfermedad celíaca Evidencia de pérdida de peso o desnutrición. Palidez, ictericia Visceromegalias Palpación de masas Afectación perianal

Dolor abdominal tipo dispepsia Dolor abdominal no dispéptico TABLA 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTERIAS A REALIZAR EN EL CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Dolor abdominal tipo dispepsia Dolor abdominal no dispéptico Hemograma VSG, PCR Bioquímica básica Cinética de hierro Amilasa y lipasa Sangre oculta en heces Antigliadina y antitransglutaminasa Inmunoglobulinas (IgA) Parásitos en heces Radiografía de abdomen Ecografía abdominal Sedimento de orina y urocultivo

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal crónico Anamnesis y E. Física ¿Signos o síntomas de alarma? Sospecha de DAC orgánico Tranquilizar a los padres Tratamiento empírico Valorar consulta de Salud Mental Seguimiento Tratamiento específico y/o Consulta de Digestivo Exploraciones complementarias de 1º nivel Sospecha de DAC funcional ¿Normales? ¿Buena respuesta? SI NO

Tratamiento DAC orgánico: tratamiento etiológico específico. DAC funcional: el objetivo es normalizar la vida del paciente más que eliminar completamente el dolor. Informar y tranquilizar al niño y la familia reduce la ansiedad y mejora el pronóstico. Evitar factores desencadenantes cuando se identifiquen y posibles refuerzos del dolor Escasa evidencia de medida dietéticas y farmacológicas Remitir a Salud Mental si signos de trastorno psiquiátrico en paciente o familiares

Tratamiento dietético Se recomienda eliminar alimentos concretos que se relacionen con síntomas, así como los alimentos flatulentos, bebidas carbonatadas, sorbitol,… Fibra: resultados débiles y no concluyentes. Necesario aportes adecuados en niños con estreñimiento. Lactosa: sólo prueba terapéutica en niños con síntomas relacionados con la ingesta de leche, por posible hipolactasia familiar. Probióticos: su consumo diario no ha demostrado diferencias significativas en pacientes con DAC.

Tratamiento farmacológico Aceite de menta: eficacia moderada en síndrome de intestino irritable. Pizotifeno: útil en migraña abdominal. Valorar tratamiento farmacológico empírico sólo en casos muy sintomáticos seleccionados Tratamiento empírico adecuado según sintomatología predominante. No indicado tratamiento empírico durante periodos prolongados ni en ciclos repetidos.

Tratamiento conductual Estudios randomizados en DAC demuestran utilidad, aunque con ciertas debilidades metodológicas Objetivo: cambiar los patrones de conducta del niño y de sus familiares. Se usan técnicas de relajación, modificación de la conducta, hipnosis, meditación, técnicas de “biofeedback”,… Se realizan en algunos centros de Salud Mental Infanto-Juvenil, pero son ofertados en pocas ocasiones desde A. Primaria