Esterilidad, infertilidad y endometriosis Silvia Hernández Padilla MIP Dra Johanna Maya Dr. Hugo Rodríguez

Esterilidad Sociedad Americana de Fertilidad: Ausencia de concepción en una pareja que ha tenido relaciones sexuales por un año sin protección anticonceptiva. Primaria Secundaria

Esterilidad 15 % ---- cursan con esterilidad 1 de cada 5 mujeres requirieron ayuda profesionales. La fertilidad es óptima alrededor de los 25 años declinando después de los 30.

Esterilidad Una pareja tiene alrededor del 25% de probabilidades de lograr un ciclo ovulatorio. En 3 meses --- 57% logra embarazo En 6 meses ----72% logra embarazo En 1 año --------85% logra embarazo

Esterilidad e infertilidad Los factores causales de infertilidad: 40% factor masculino 60% factor femenino Factor tuboperitoneal ----- 50%

Estudio de la pareja Historia clínica Deberá ser realizada fuera del periodo menstrual: Labs, citologìa, Histerosalpingografía, histeroscopía: posterior a menstruación. Estudio del moco cervical: Días previos a la ovulación.

Factor masculino 30- 40% de la infertilidad masculina ocurre por alteración en la producción espermatozoides o de la función espermática. Análisis del semen--- prueba + utilizada

Análisis del semen Parámetros normales: Volumen: > 2 ml Concentración de > 40 millones/ml Movilidad: > 50% global Leucocitos: < 1 millón/ml Morfología normal: > 30%

Factores masculinos Se requieren entre 90 y 180 días para su formación. Por lo cual se requiere un estudio seriado.

Factores masculinos Azoospermia: Ausencia de espermatozoides Oligospermia: < 40 millones/ml. Astenozoospermia: Disminución de la movilidad. Teratozoospermia: Anormalidades > 30%

Factor neuroendocrino Determinación de progesterona sèrica en fase lútea demuestra ovulación siendo > 5 ng/ml. Ciclos normales de 25 a 35 días, anovulatorios más cortos o más largos.

Factor neuroendocrino Trastornos de hipófisis Trastornos de suprarrenales Trastornos de tiroides

Factor tuboperitoneal y uterino Antecedente de Tb Cirugías abdomino pélvicas IVSA Número de parejas Embarazos ectópicos Abortos Anomalías müllerianas Endometriosis

Factor tuboperitoneal y uterino La alteración tubaria: 40% Procedimientos: Histerosalpingografía

Factor vagino. Cervico espermático Alteraciones: Anatómicas: septum vaginal, atresia, agenesia, hipotrofias Endocrinológicas: características del moco Infecciosas: cervicitis crónica: moco hostil Inmunológicas Antecedentes qx Oscila entre el 5 al 30%

Factor vagino- cervico- espermático La unión escamocolumnar: 95% de las cel son secretoras y 5% son ciliadas, 20 000 criptas. Estrógenos: Cérvix, regulan el diámetro del OCE, act ciliar y # criptas Flujo filante, alcalino, transparente y acelular. 600 a 700 mg/día.

Factor vagino- cervico- espermático Progesterona: Modula la act ciliar, criptas endocervicales, producción de moco Moco: escaso, turbio, opaco y viscoso 60 mg/día. Moco: Agua, electrolitos, prot, suero, mucina, IgG, IgA, lisozima. Criptas: reservorio de espermatozoides

Alteraciones del factor cervical Agenesia Hipoplasia Estenosis Retroversión uterina Procesos obstructivos cicatrizales Neoplasias

Alteraciones inflamatorias Cervicitis: aumento del no. De macrófagos, y efecto espermicida por sust de leucos. Adelgazamiento del epitelio endocervical Dilatación de los superficiales, aumento en fragilidad capilar. Organismo: C. Albicans, Gardnerella vaginalis, C. Trachomatis, Mycoplasma, Ureoplasma urealiticum, E. Coli, gonococo, VPH

Alteraciones hormonales Disfunción hipotálamo- hipofisiaria. Alteraciones inmunológicas Sospecharse cuando espermatobioscopía es normal y prueba de penetración poscoito--- alt motilidad. Det. De anticuerpos en moco cervical

Tratamiento Factores anatómicos: Dilatación acompañada de estrogenoterapia. Procesos inflamatorios e infecciosos: Cultivos y antibiograma. Alteraciones coitales: dispareunia, eyaculación retrógrada, vaginismo, etc. Pruebas de penetración espermática

Anovulación crónica Alteración del eje hipotálamo - hipófisis - gonada Hipotálamo: Hipogonadismo hipogonadotrópico Amenorrea primaria o secundaria Admon de progestágenos --- no sangrado. Admon de estrógenos ----- si sangrado.

Anovulación crónica: Falla Hipotálamo- hipofisiaria Sx de Kallman: Falta de migración de cél productoras de GnRh de su sitio de origen ( fosa nasal media) a los bulbos olfatorios y de ahí al hipotálamo. Anosmia + hipogonadismo. Tumores hipotálmaicos, traumatismos, radioterapia. Dx: Niveles GnRh

Anovulación crónica Hipofisiaria: Sx de Sheehan: Agalactea, amenorrea secundaria, hipotiroidismo, insuf suprarrenal. Aracnoidocele, tumores, post-radiación.

Anovulación crónica: Disfunción hipotálamo - hipofisiaria Opsomenorrea Respuesta a admon de progestágenos. SOP Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperplasia suprarrenal, Sx de Cushing, Labs: SOP: Disociación LH, FSH (70%) USG

Anovulación crónica: Falla ovárica Menopausa precoz idiopática ---1% Falla ovárica por citotóxicos, enf autoinmunes, post. Radiación, post qx, Labs: Perfil hormonal

Infertilidad Presencia de abortos espontáneos Primaria Secundaria La prob de abortos recurrentes se incremente de 12-15% en mujeres que no han tenido pérdidas a 13 -26% si ya tuvieron 1 aborto. 27 a 35% con 2 abortos. 25 - 49% con 3 abortos o más.

Anomalías cromosómicas Se asocian del 40 al 60% en pérdidas del primer trimestre 5-10% del segundo trimestre. Trisomías ----- 50% Monsomías---- 15%

Infertilidad Anomalías congénitas müllerianas: Utero bicorne Exposición a dietilestilbestrol. Miomatosis uterina: Factores mecánicos. Factore vasculares: Por dilatación venosa, decremento de aporte a placenta. Irritabilidad uterina

Infertilidad Sx Asherman Incompetencia istmico - cervical Fatores endocrinos: DM Disfunción tiroidea Fase lútea deficiente

Infertilidad Causas infecciosas: Chlamydia trachomatis Neisseria Gonorraheae Ureaplasma urealiticum listeria monocitogenes toxoplasma gondii plasmoidum falciparum Espiroquetas CMV, rubeola, herpes y VIH.

Infertilidad Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas. Los anticuerpos antifosfolípicos ---- dirigidos contra fosfolípicos de carga neg---- interfieren con la estimulación del complejo activador de protrombina

Infertilidad Existe pérdida de la gestación por trombosis de los vasos placentarios ---- infarto placentario. Dx: Determinación serológica de anticoagulante lúpico. Tx: Prednisona 15 mg /día Heparina AAS 100 mg/día

Perfil hormonal Determinación de progesterona plasmática: días 22 a 24 del ciclo o + 8 a partir del ascenso térmico de la curva de temperatura basal. Una progesterona mayor a 10 ng/ ml en un día 22 del ciclo identifica la normalidad.

Perfil hormonal FSH, LH y estradiol basales: día 3 al 5 del ciclo PROLACTINA día 3 del ciclo.

Endometriosis

Endometriosis Presencia de glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina. Endometriosis en peritoneo causa de infertilidad así como dolor pélvico. Factor de infertilidad: Por enf adherencial o enfermedad ovárica

Etiología Menstruación retrógrada. Metaplasia celómica Diseminación hematógena Diseminación por contigüidad Angiogénica Genética.

39

40

41

42

Endometriosis ovárica Implante endometrósico ovárico sup. Adherencia a estructuras vecinas Inversión paulatina de la corteza ovàrica Cierre del sitio de inversión. Sangrado cíclico de los implantes endometriósicos Formación del quiste endometriósico por acumulación.

44

45

46

Diagnóstico Sospecha clínica: Dismenorrea Dolor pélvico crónico Dispareunia Especuloscopía: Visualizar coloraciones violáceas en fondos de saco.

Diagnóstico Evaluación prelaparosocopia: USG: endometriosis ovárica: > 2 cm No es útil para endometriosis peritoneal Determinación de CA-125 LAPAROSCOPÍA

Clasificación Mínima Leve Moderada Severa Localización y extensión: ovario, trompa y peritoneo.

50

51

Tratamiento Edad Deseo reproductivo Sintomatología

Tratamiento Tratamiento expectante: En enf mínima y leve. Tratamiento médico: Basado en la pruesta de Kistner.... Embarazo la enfermedad era inactividad: Combinaciòn estrògeno/progestágeno Progestágeno Danazol Análogo de GnRH

Tratamiento Tx Qx: Permite el manejo de cualquier variedad: Excisión Coagulación vaporización

Tratamiento Posterior a tx: Después de 6 meses: embarazo entre 60 al 70%. Tasa de recurrencia: hasta el 40% Seguimiento clínico. No se utiliza CA 125 como marcador.