Caso viñeta Fem 35 a. sin antecedentes de importancia. Acude a su consulta debido a artralgias de rodillas, y lesión eritematosa no confluente, de bordes elevados, con centro deprimido, no pruriginosa ni dolorosa, de 6 meses de evolución en mejillas y dorso de la nariz

Caso viñeta Se le solicitan estudios de laboratorio: Hb 9.3 Hto 34 VCM 75 Plaq 124, 000 Leuc 13, 5 Gluc 76 BUN 12 Creat 1.1 Alb 2.5 Col 78 BT 1.2 BD 0.5 BI 0.7 DHL 467 TGO 15.6 TGP 15.9

Lupus Eritematoso Sistémico Jefe del curso: Dr. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Supervisó: Dr. E. Mayolo Hernández RMI Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI

Importancia clínica… 1950 Sobrevida a 4 años del 50% Actualidad Sobrevida a 15 años del 80% Muerte 1:6 a los 35 años con dx de 15 años Inicial: LUPUS o Avanzado: EVC o Infecciones IAM

Epidemiología 90% mujeres en edad fértil 15-50 x c/100 000 en EUA (Predominio Afroamericanos) 40 x c/100 000 en Europa

Mecanismo de autoinmunidad Activación de inmunidad innata Disminución de la tolerancia Disminución en destrucción de células apoptóticas y complejos inmunes Cells dendríticas, autoantígenos y complejos inmunes Dism de umbrales d activ de cells adaptativas (linf T y B)

Activación inmune Liberación de : TNF, IL 10, IFN 1 y 2 Px prolongada de autoanticuerpos y complejos inmunes: Activación de complemento, y células fagocíticas. Liberación de quimiotaxis, citoquinas, péptidos vasoactivos, y enzimas proteolíticas. Inflamación crónica: Radicales libres de O2: Daño tisular irreversible Liberación de : TNF, IL 10, IFN 1 y 2 NK Px de IL2 Px regulación CD4+ Inhibición CD8+

Concordancia gemelos: 25% monocigóticos 2% dicigóticos

Antígenos relacionados Epstein Barr Virus Luz ultravioleta Nucleosomas Alfa- actinina (Proteína de podocitos renales)

El rol de la Célula T h

Producción de IgG con mayor afinidad

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones Dermatológicas: Depósito de inmunoglobulinas en la unión dermo-epidérmica y membrana basal de queratinocitos. Clasificación: Lupus discoide Rash sistémico Lupus eritematosos subcutáneo agudo Otros 1. Discoide: Lesiones elevadas, destrucción apendices, desfigurantes en cara y cuero cabelludo. Tx glucort iny y antimalaricos sist. 5% tienen LES, ANA 50%. Los px c LES 20% tienen discoide. 2. Forma más comun, fotosensible, eritema lig elevado, en cara, alas de marip, zonas fotoexpuestas 3. SCLE consiste en parches rojos simil a psoriasis con centro deprimido. Se asocia a anti Ro. 4. Otras lesiones: Urticaria, liquen plano, dermatitis bulosa, paniculitis. Ulceraciones bucales, y nasales

Manifestaciones: Musculoesqueléticas: Poliartritis Inflamación articular, y dolor a la palpación. Más común en manos, muñecas, y rodillas. Deformación articular en 10%. Erosiones raras en rayos x. Aumento de la prevalencia de necrosis articular Miositis, debilidad muscular, aumento de CPK.

Manifestaciones: Renales: Nefritis.- Manifestación más graves Nefropatía proliferativa (III-IV) usualmente tienen hematuria y proteinuria microscópica. (>500 mg per 24 h). La mitad desarrollan sx nefrótico e HAS. Sin tx casi todos desarrollan IRT en 2 años. Tx agresivo, glucocorticoides y citotóxicos Arterioesclerosis acelerada después de varios años

Clasificación de Nefropatía lúpica

Clasificación de Nefropatía lúpica

Manifestaciones clínicas Neurológicas: En lesiones difusas es disfunción cognitiva, incluyendo alteraciones en la memoria y juicio. Otras manifestaciones son cefalea, crisis convulsivas, psicosis y mielopatía

Manifestaciones clínicas Vasculares: EIT, EVC, IAM. Más en anticuerpos antifosfolípidos.- Eventos trombóticos Arterioesclerosis acelerada. Isquemia cerebral en lesiones venooclusivas o por embolización, vegetaciones fibrinoides en Endocarditis de Libman-Sacks. Siete veces más riesgo en mujeres menores de 45 años. Las características que se asocian con un incremento en el riesgo son la edad, HAS, dislipidemia, aumento de LDL, actividad de LES, glucocorticoides a altas dosis, niveles elevados de homocisteína.

Asociación entre arterioesclerosis y LES Prevalencia 4-45% FR independiente RR 5 OR 4.8

Manifestaciones clínicas Pulmonares Pleuritis con o sin derrame. Infiltrados pulmonares, fibrosis, hemorragia intra alveolar

Manifestaciones clínicas Cardiacas: Pericarditis Tamponade Miocarditis o endocarditis de Libman- Sacks

Manifestaciones clínicas Hematológicas y gastrointestinales  Anemia normocítica normocrómica, hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia Naúsea, vómito, diarrea. Peritonitis o vasculitis intestinal. Elevación de transaminasas.

Criterios diagnósticos Especificidad 95% Sensibilidad 75%

Diagnóstico Finalidad: Diagnóstico Seguimiento Valorar efectos adversos al tratamiento

Diagnóstico Autoanticuerpos ANA 95% desde el inicio de los síntomas Anti DNA de doble cadena específicos Anti Sm son más específicos.- No correlacionan con actividad de enfermedad Antifisfolípidos correlaciona con riesgo de trombosis Anticardiolipinas y anticoagulante lúpico (Más 50 UI.- Mayor riesgo tromboembólico)

Diagnóstico Anti Ro.- Mayor riesgo de manif dermatológicas y Lupus neonatal BH, pruebas de fx renal, perfil lipídico Interleucina 10.- Px de autoanticuerpos Interferon alfa

Tratamiento

Tratamiento Conservador AINES.- Aumento riesgo de meningitis aséptica, HAS, daño renal, aumento transaminasas Inh Cox 2.- Aumento riesgo IAM Antimaláricos.- (Cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina).- Riesgo de toxicidad retiniana Glucocorticoides a bajas dosis

Tratamiento Glucocorticoides.- El tx principal en daño orgánico que ponga en riesgo la vida (0.5 – 2 mg/kg 0 1000 mg de metilprednisona por 3 días seguido de 0.5-1 mg/kg diario de prednisona). Dosis elevadas por cortos periodos de tiempo Tratamiento de mantenimiento a dosis bajas Adm IV por tres días seguidos de corticoides VO, mejoran los días intrahospitalarios, pero no tiene efecto sobre función renal a largo plazo.

Tratamiento Citotóxicos: Ciclofosfamida.- Agente alquilante Ciclofosfamida inicial Mantenimiento Azatioprina o MMF Tratamiento Citotóxicos: Ciclofosfamida.- Agente alquilante Micofenolato de mofetilo.- Inhibidor específico de linfocitos de inositol monofosfato y síntesis de purinas Azatioprina.- Antimetabolito. Menos efectivo.

Tratamiento Ciclofosfamida.- 500–750 mg/m2 IV Duración: 3- 6 meses Inicio: 3- 16 semanas Efectos adversos: Falla ovárica, testicular, Ca vesical, cistitis hemorrágica, alopecia, nausea, malestar general

Tratamiento Azatioprina.- Menos tóxico

Tratamiento Clorambucil.- Agente alquilante

Tratamiento Metrotexate.- Antifolínico. En artritis y dermatitis. No efecto sobre nefritis

Tratamiento

MMF VO vs. CF IV 24 semanas, aleatorizado, no inferioridad MMF 1000mg 3000 mg Ciclofosfamida 0.5 g/m2 1g/m2 Objetivo primario: Normalización PFR, Secundario: Remisión parcial 140 px (71 MMF, 69 CF) Remisión completa: (22.5% MMF, 5.8 CF p= 0.005), parcial (29.6% MMF, CF 24.6% p= 0.51)

MMF VO vs. CF IV

En estudio… Abetimus sódico.- Específico para bloquear la px de Anti DNA de doble cadena Rituximab.- Anti CD20 Bloqueadores del ligando CD40 y CTLA- 4.- Inhiben coestimulación entre cel presentadora de antígeno y linf T Anti- TNF alfa, y anti- interleucina 10 Bloqueador del estimulador de células B

Situaciones especiales Embarazo Riesgo de aborto de 2 a 3 veces. Enzima placentaria 11- deshidrogenasa inactiva a los glucocorticoides, sobre prednisona, por lo que se prefiere prednisolona a la menor dosis posible. Glucocorticoides.- Bajo peso al nacer, alteraciones de SNC, riesgo de desarrollo de síndrome metabólico. Anticuerpos anti Ro, se relacionan con Lupus neonatal y bloqueo cardiaco

Situaciones especiales Síndrome antifosfolípidos Abortos de repetición, trombosis, dos pruebas positivas de aPL, con una diferencia de 12 semanas. Tx anticoagulante con INR 2-3.5.

Lupus inducido por fármacos Procainamida Macrodantina Disopiramida Sulfasalazina Propafenona Hidrochlorotiazida Hidralazina Lovastatin y simvastatin IECAS Interferones Beta bloquadores Propiltiouracilo Clorpromazina y litio Carbamazepina y DFH Isoniazida Minociclina Suele remitir en semanas ANA positivo asociado a histonas

Gracias