Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos del Paciente Trasplantado Pediátrico Dr. Rodrigo Zuleta C. Unidad De Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Luis Calvo Mackenna

Trasplante renal y hepático pediátrico Terapia de elección en niños con insuficiencia renal crónica terminal Hospital Luis Calvo Mackenna: 100 trasplantes renales pediátricos entre 1989 y 2003 Trasplante Hepático: Única terapia para el manejo de la insuficiencia hepática crónica y insuficiencia hepática aguda Trasplante hepático pediátrico: 132 niños entre 1993 y 2004 (54.5%) M. Uribe. Transplantation Proceedings, 37, 3375–3377 (2005) A Delucchi. Pediatr Transplantation 2006: 10: 193–197ª

P. Rosati. Transplantation Proceedings, 37, 1569 –1573 (2005) 1569

M. Uribe. Transplantation Proceedings, 37, 3375–3377 (2005)

Trasplante renal y hepático pediátrico Condición de urgencia distinta entre trasplante renal y hepático Gravedad clínica distinta entre el trasplante renal y hepático En ambos, el éxito requiere de un manejo multidisciplinario Rol del Intensivista

Trasplante renal y hepático pediátrico Escasa información en la literatura sobre el manejo intensivo del paciente trasplantado Datos sobre prevalencia de complicaciones quirúrgicas, disfunción del injerto, infecciones Información sobre esquemas inmunosupresores Resultados a mediano y largo plazo ¿ Monitorización, manejo ventilatorio, hemodinámico ? ¿ Repercusiones del manejo intensivo en pronóstico a mediano y largo plazo?

Manejo Intensivo del Trasplante renal pediátrico Principios Minimizar la lesión por isquemia/ reperfusión. Evitar segundas injurias sobre el injerto. Supresión de la respuesta inmune y daño mediado por esta sobre el injerto.

Isquemia N Perico. Lancet 2004; 364: 1814–27.

Reperfusión N Perico. Lancet 2004; 364: 1814–27.

Isquemia y Reperfusión N Perico. Lancet 2004; 364: 1814–27.

Consideraciones importantes pre trasplante que inciden en el manejo intensivo Edad del donante: < 5 años y > 50 años, se asocia a falla del injerto Tipo de donante y características de la procuración: donante vivo vs. donante cadáver. Tiempo de isquemia Estudio inmunológico y sensibilización Edad del receptor: mas riesgo en menores de 2 años Antecedentes cardiovasculares: HTA y disfunción miocárdica Características de la vía urinaria: urológicas, presencia de riñones nativos y volumen de diuresis residual Enfermedad de base: riesgo de recurrencia y disfunción del injerto Soporte dialítico: hemodiálisis vs. peritoneodiálisis Antecedentes microbiológicos del receptor: CMV, infecciones bacterianas

Manejo intensivo del trasplante renal Manejo intraoperatorio (Anestesista Pediátrico) Manejo Post operatorio (Intensivista pediátrico)

Manejo intensivo del trasplante renal Manejo intraoperatorio Mantención de la perfusión del injerto Expansión de volemia Mantención de PVC adecuada (8-12 cm H2O) dependiendo de la respuesta a volumen Mantención de PAM adecuada. Mantener estabilidad acido base y electrolítica Acidosis metabólica post reperfusión  Vasoconstricción arteria renal Alteraciones electrolíticas (Hiperkalemia post reperfusión, Hipomagnesemia) Recuperación rápida de la diuresis Uso de expansores de volumen (albúmina, cristaloides), uso de soluciones hiperosmolares (Manitol) y diuréticos.

Manejo intensivo del trasplante renal Monitorización Imágenes y Laboratorio Monitorización invasiva y presión arterial Acceso venoso central. Presión venosa central Vías venosas periféricas de alto flujo. Saturometría continua Sonda vesical. Medición de diuresis horaria Rx tórax Ecografía doppler renal seriada diaria Hemograma Pruebas de coagulación Bioquímica completa: BUN, Creatininemia, Natremia, Kalemia, Calcemia, Fosfemia, Magnesemia, LDH, Glicemia Gases en sangre y SvO2 si está disponible

Manejo intensivo post operatorio del trasplante renal Apoyo ventilatorio. Nutricional. Manejo Hemodinámico Fluidos y electrolitos Inmunosupresión Manejo de las complicaciones médicas y quirúrgicas Analgesia y sedación Anticoagulación

Manejo intensivo post operatorio del trasplante renal Hemodinámia y perfusión tisular Mantener una adecuada volemia y gasto cardiaco que asegure la perfusión del injerto. Secuestro de volemia por riñones adultos. Poliuria en donantes vivos. Mantener PAM normal alta (p75-p90). Aportes adecuados de fluidos Uso de vasoactivos Mantener PVC optima, evaluada en relación a la edad del paciente, y en concomitancia con diuresis y signos perfusión periférica.

Manejo intensivo del trasplante renal Hemodinamia y Perfusión tisular Hipertensión arterial (80%) Hipervolemia Tolerancia con HTA dependiendo de la situación clínica global del paciente (p75- p90) Riesgo de edema pulmonar. Riesgo de convulsiones Manejo: Optimización de volemia. Uso de diuréticos Bloqueadores de canales de calcio. Vasodilatadores. Betabloqueadores. Hipotensión Manejo agresivo. Descartar sangrado intraabdominal y shock hipovolémico Anafilaxia y reacciones adversas a fármacos (Látex, fármacos, anticuerpos monoclonales) Shock cardiogénico. Manejo: aportes de volumen y manejo específico según etiología

Manejo Intensivo del trasplante renal Fluidos y electrolitos Aportes basales y reposición de las pérdidas urinarias en forma horaria volumen por volumen, durante las primeras 24 a 48 hrs. Lograr 200 a 400 ml/m2/hr de diuresis. Diuréticos de asa en dosis bajas Uso de coloides y cristaloides. Albúmina (hipoalbuminemia severa) Uso de hemoderivados filtrados: anemia severa sintomática, trastorno de coagulación significativo. Alta diuresis produce depleción electrolítica Glicemia, Acidosis metabólica, Na, K, P, Mg, Ca iónico

Manejo intensivo del trasplante renal Función renal Seguimiento constante clínico y bioquímico de la función renal, volumen de diuresis y características de la orina

Manejo intensivo de trasplante renal Oligoanuria: Emergencia en el contexto post quirúrgico Obstrucción Sonda Optimizar Volemia Ecografía Doppler Alteración vascular Alteración parenquimatosa Alteración Ureteral Trombosis arteria renal Rechazo Agudo Necrosis tubular aguda Infección Obstrucción Intraluminal Extraluminal Extravasación

Manejo intensivo de trasplante renal Disfunción aguda del injerto Necrosis tubular aguda Causa mas frecuente de disfunción aguda del injerto Factores de riesgo: TDC, retrasplante, >5 transfusiones pre trasplante, Isquemia fría> 24 hrs. Aumento de riesgo de rechazo agudo Manejo médico y uso de terapia de reemplazo renal Timoglobulina por 7 a 14 días HDFVVC en pacientes inestables Hemodiálisis en condición de estabilidad clínica Peritoneo diálisis.

Manejo intensivo de trasplante renal Disfunción aguda del injerto Complicaciones vasculares y hematológicas Trombosis vascular Tercera causa de falla del injerto. Incidencia 0.7% a 5% Estenosis de arteria renal Recurrencia de la enfermedad de base en el injerto Progresivo aumento de la recurrencia de enfermedad de base (GEFS: 50% de recurrencia), como causa de disfunción del injerto. Trombosis vascular Tercera causa de falla del injerto. Incidencia 0.7% a 5% Factores de riesgo Receptor menor de 2 años Donante cadáver menor de 5 años Isquemia fría mayor de 24 hrs. Historia de trasplante previo y NTA Pacientes con diálisis peritoneal Trombofilia subyacente Manejo: quirúrgico, anticoagulación, trombolisis Estenosis de arteria renal Hipertensión severa con/sin disfunción del injerto Manejo: Angioplastia, Stent, Cirugía

Manejo intensivo de trasplante renal Disfunción aguda del injerto Rechazo hiperagudo y agudo Menos frecuente en la medida del desarrollo de la terapia inmunosupresora Rechazo agudo 8% Diagnóstico histopatológico

Manejo intensivo del trasplante renal Inmunosupresión Inducción y mantención Tratamiento del rechazo agudo Desarrollo de nuevos inmunosupresores y nuevas combinaciones Vigilancia de niveles plasmáticos y efectos adversos

Manejo intensivo del trasplante renal Infección Inmunosupresión como factor predisponente Primer mes: infecciones bacterianas y fúngicas. Posteriormente infecciones oportunistas. Principalmente ITU (20%), infecciones respiratorias. 5% de mortalidad por infección post trasplante Profilaxis Profilaxis postquirúrgica. Cefalosporinas Considerar antecedentes microbiológicos individuales. Virus: Citomegalovirus: Profilaxis Ganciclovir o Valganciclovir en donante con serología positiva y receptor con serología negativa Aumento de incidencia con el uso de Ab anti CD 25 Profilaxis ante el uso de Timoglobulina Seguimiento con antigenemia

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Hepatopatía crónica-Cirrosis Endotoxemia-Sobreproducción de NO Disfunción miocárdica Estado hiperdinámico Vasodilatación Insuficiencia hepática aguda Pacientes con soporte vital en múltiples sistemas SIRS Encefalopatía-Edema cerebral Coagulopatía Falla renal M.G.Costa. Transplantation Proceedings, 39, 1871–1873 (2007) F. Saner Transplantation Proceedings, 40, 3206 –3208 (2008)

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Consideraciones quirúrgicas de importancia en el manejo intensivo Dificultad en la remoción de hígado nativo. Mayor riesgo de perforación intestinal y sangrado. Caracteristicas de las anastomosis arteriales y venosas. Características de la anastomosis biliodigestiva Presión intrabdominal post cierre de abdomen. Laparotomía contenida Posición del injerto al cierre abdominal (riesgo de torsión vascular)

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Monitorización Intensiva Monitoreo cardiovascular continuo Frecuencia cardiaca Presión arterial invasiva PVC Saturometría continua Capnografía EEG Temperatura central Diuresis horaria EEG y monitorización de PIC (pacientes con encefalopatía grave pre trasplante) Ecografía doppler hepática diaria Disponibilidad de ecocardiografía Disponibilidad de monitorización continua de gasto cardiaco

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Asistencia ventilatoria Alta tasa de complicaciones respiratorias (75%) Ventilación mecánica por un periodo variable. Desaturación e hipoxemia frecuente post reperfusión. Frecuente presencia ALI o SDRA SIRS Politransfusiones Sepsis Disminución de CRF y de la distensibilidad pulmonar (Hígados “grandes”, Sd. Compartamental abdominal) Distensibilidad aumentada, perdida de la función respiratoria de la musculatura abdominal (laparotomía contenida) Reclutamiento y PEEP: seguridad de uso de PEEP 10 cm H20, sin compromiso de flujos hepáticos. ) F. Saner Transplantation Proceedings, 40, 3206 –3208 (2008)

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Asistencia ventilatoria Otros Neumonía Atelectasia Derrame pleural Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar Paresia diafragmática derecha

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Manejo hemodinámico Dos patrones hemodinámicos: Gasto cardiaco elevado-Resistencia vascular sistémica baja (escolares y adolescentes) Gasto cardiaco bajo-Resistencia vascular sistémica elevada (lactantes y niños pequeños) Hipovolemia relativa

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Manejo Hemodinámico Objetivos: Lograr adecuada perfusión del injerto. PAM adecuada para la edad PVC> 10 Monitorización de gasto cardiaco, volemia y RVS Ecocardiografía, PiCCO Apoyo vasoactivo según perfil hemodinámico Inótropos Vasopresores Mantención del volumen intravascular Hipervolemia: Hipertensión Edema pulmonar Edema del injerto Sd. Compartamental intraabdominal Hipovolemia Hipotensión M.G.Costa. Transplantation Proceedings, 39, 1871–1873 (2007)

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Manejo Hemodinámico Complicaciones Hipertensión Muy frecuente, primeros 7 días Multifactorial (hipervolemia, corticoides, inmunosupresores, dolor) Riesgos: convulsiones, hemorragia SNC Manejo: Volemia adecuada, diuréticos, antihipertensivos Hipotensión Secundaria a hipovolemia o disminución del retorno venoso Hemorragia Sd. Compartamental intraabdominal Ascitis Manejo: volumen, corrección de coagulopatía, cirugía, vasoactivos Arritmias Raras, principalmente bradicardia sinusal (10-15%)

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Función renal Frecuente desarrollo de disfunción renal (25%) Disminución de filtración glomerular pre trasplante (15%) Sd. Hepatorenal Nefropatía estructural/ nefropatía tóxica (Quimioterapia) Ascitis a tensión Hipovolemia intravascular Efectos de la cirugía del trasplante sobre la función renal Alteración del retorno venoso renal en fase anhepática Hemorragia. Hipotensión Eventos post trasplante Disfunción del injerto Hemorragia Sd. Compartamental intraabdominal Inmunosupresores Nefrotoxicidad farmacológica P Jara. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(8):493-508

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Función renal 60% FG < 80 ml/min., 32% FG< 60 ml/min. 7.7% requerimientos de terapia de reemplazo renal La mayoría presenta recuperación de función renal a los 2 meses post trasplante Manejo: Uso cuidadoso de inhibidores de calcineurina y otros nefrotoxicos Optimización de volemia, vasoactivos Diuréticos Terapia de reemplazo renal Hemofiltración/ hemodiafiltración y Hemodiálisis Asociación a mayor mortalidad (50% de mortalidad) Infecciones, disfunción del injerto, hemorragia P Jara. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(8):493-508

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Control y tratamiento metabólico Frecuente preexistencia de trastornos metabólicos secundarios a la enfermedad de base Alteraciones frecuentes Alcalosis metabólica Hipernatremia Hipocalemia Acidosis metabólica Hiponatremia Hiperglicemia

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Control y tratamiento neurológico Encefalopatía hepática Recuperación gradual de encefalopatía hepática Persistencia de edema cerebral e HIC en un 25% de los casos Reagudización de encefalopatía por disfunción del injerto Manejo: Mantención de medidas antiedema Seguimiento con neuroimágenes y EEG diaria Retiro de monitorización de PIC Convulsiones Accidentes vasculares encefálicos Trastornos del comportamiento

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Coagulopatía Disfunción persistente con severidad variable post trasplante Evitar el uso frecuente hemoderivados (hiperviscosidad) Uso preventivo ante procedimientos invasivos Inicio de anticoagulación: Variable. Dependiente de condición clínica. Heparina para mantener TTPA 70-80 seg. Complicaciones: Sd. Hemofagocítico, Anemia aplásica

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Infecciones Alto riesgo de infecciones. Bacterianas por cepas resistentes Primeros 7 días Infecciones fúngicas Primeras 8 semanas 80% Candida, 15% Aspegillus Profilaxis antimicrobiana Cobertura para gram positivos y Gram negativos. Importancia de bacteriología local y del receptor Profilaxis para CMV Seronegativos Reactivaciones Profilaxis Pneumocystis Jirovecci. Profilaxis infecciones fúngicas.

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Monitorización del injerto Indicadores clínicos de función del injerto en el postoperatorio Visualización directa y ecográfica del hígado post reperfusión Producción de bilis Hemodinámia, estabilidad metabólica Recuperación neurológica Resolución de la coagulopatía (marcador importante)

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Monitorización del injerto Indicadores bioquímicos de función del injerto en el postoperatorio Marcadores de necrosis hepatocelular LDH, GOT, GPT Marcadores de colestasia GGT, Fosfatasas alcalinas, Bilirrubinemia Evolución “normal” Pick de marcadores de necrosis hepatocelular a las 24 a 48 hrs. Disminución gradual de marcadores de colestasia. Normalización de parámetros en 7 días en injertos enteros y 15 días en injertos segmentados

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Imagenología IMPRESCINDIBLE Ecografía doppler diaria Seguimiento del injerto, perfusión y/o lesión parenquimatosa e importante en el diagnóstico diferencial de eventuales complicaciones Disponibilidad de: Angio TAC Angiografía Colangiografía

Falla primaria del injerto Severa disfunción no asociada factores técnicos o rechazo, en los primeros 90 días post trasplante. Caracterizada por encefalopatía, elevación de transaminasas, escaso debito biliar, coagulopatía, progresión a falla multiorgánica Frecuencia 4 a 10% de los trasplantes. Mayor incidencia que en adultos Etiología exacta desconocida. Injuria isquemia/reperfusión Factores de riesgo Hipernatremia Edades extremas del donante Esteatosis hepática del donante Isquemia fría mayor a 18 hrs/Isquemia caliente mayo a 30 minutos Falla enal Gravedad del receptor Injerto reducido de tamaño Manejo: Manejo insuficiencia hepática aguda, Prostaglandina E1, Retrasplante Rechazo celular agudo Etiología: respuesta inmune especifica al organo donado, causando lesión histologica del injerto (LT helper CD4+, LT citotoxicos CD8+,LB productores de anticuerpos) Incidencia 45 a 60%. Rechazo refractario 1 a 3% Inmunosupresión suboptima Sintomas inespecíficos. Necrosis hepatocelular y/o colestasia. Eosinoflia Ocasiona disfunción aguda del injerto. Inicio mas frecuentemente entre los 7 a 60 días Manejo: inmunosupresión Diagnóstico histológico Tacrolimus, Micofenolato Corticoides altas dosis (Metilprednisolona) Anticuerpos monoclonales antitos Trombosis de arteria hepática Etiologia: Complicación grave. Incidencia 2 a 10%. Mas común en niños. Comunmente en las 2 primeras semanas. Asociada a complicaciones de la vía biliar Pobre flujo arterial Complicaciones tecnicas Sobretransfusión Estado de hipercoagulabilidad Edema del injerto Clínica: Rechazo agudo Fiebre. Bacteremias de origen biliar Elevación de transaminasas Necrosis o estenosis de la vía biliar Dolor y distensión abdominal Fístula biliar Mas común en: Incidencia 5 a 15%. Donante vivo Higado reducido Trombosis arteria hepatica y necrosis de coledoco Injuria isquemica relacionada a el procuramiento y presservacion Fistula desde ductos accesorios Clínica Fistula desde biliostomia Fiebre. Bactremeia por gram negativos Bilioperitoneo (bilis por drenajes) Ileo, derrame pleural Trombosis arteria hepática Obstrucción biliar Incidencia mayor en higados segmentados (15 a 18%) Complicación mas común Dificultad tecnica Estenosis isquemica de anastomosis Via bilar anormal del receptor (Alagille) Compresión extrínseca Mucocele Oclusión de sonda T Calculos biliares Colestasia Ictericia Sepsis

Manejo Intensivo del trasplante hepático pediátrico Inmunosupresión Sin inducción Corticoides Metilprednisolona Tacrolimus Mofetil micofenolato Rechazo celular agudo Incidencia 45 a 60%. Rechazo refractario 1 a 3% Inicio entre los 7 a 60 días Diagnóstico histológico Manejo: inmunosupresión Corticoides altas dosis (Metilprednisolona) Tacrolimus, Micofenolato Timoglobulina