Dra. Carolina Tortolero Cáncer rectal Dra. Carolina Tortolero

Definición: El cáncer de recto se define como una lesión maligna dentro de los 15 cm del margen anal por proctoscopia rígida como se ha visto.

Generalidades: Se origina en la mucosa. La diseminación linfática sigue 2 vías: Recto alto, vasos hemorroidarios superiores hacia ganglios mesentéricos inferiores. Recto bajo, vasos hemorroidarios medios.

Generalidades: Sitio de metástasis es el hígado, a través de diseminación hematogena por el sistema porta. La carcinomatosis (metástasis peritoneal difusas) sucede por diseminación peritoneal y es de mal pronostico.

Generalidades: La sintomatología es inespecífica: Cambio de habito intestinal STDB Dolor abdominal, meteorismo, tenesmo. Perdida de peso. Anemia microcitica inexplicable.

World J Gastroenterol .2011:21;17(7):835-47. Generalidades: Las recurrencias ocurren en los primeros 2 años tras cirugía en un 20-40 %. 30% de los pacientes presentan metastasis al momento del diagnostico. World J Gastroenterol .2011:21;17(7):835-47.

Criterios de Amsterdam (1991) Tres o más familiares con cáncer colorectal, más todos de los siguientes: Un paciente afectado debería ser un familiar de primer grado de los otros dos; El cáncer colorectal debería comprometer al menos dos generaciones; Al menos un caso de cáncer colorectal debería ser diagnosticado antes de los 50 años de edad. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Criterios de Ámsterdam II (1998) Tres o más familiares con cáncer asociados a HNPCC (cáncer colorectal o cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter, o pelvis renal) más todos de los siguientes: Un paciente afectado debería ser familiar de 1er grado de los otros dos; 2 o + generaciones sucesivas deberían ser afectadas; Ca en 1 o + familiares afectados debería ser diagnosticado antes de los 50 años de edad; La poliposis familiar adenomatosa debería ser excluida de los casos de cáncer colorectal; Los tumores deben ser verificados por un examen histopatológico. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Criterios Amsterdam Modificados Uno de estos criterios necesitan ser encontrados: Familias muy pequeñas, puede ser considerado que tiene HNPCC con solo 2 CCR en familiares de 1er grado si al menos 2 generaciones tienen Ca y al menos un caso de CCR fue diagnosticado a los 55 años de edad; En familias con 2 parientes de 1er grado afectados por CCR, la presencia de un tercer familiar con una neoplasia poco común de comienzo temprano o Ca de endometrio es suficiente. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Criterios Revisados de Bethesda Estos criterios necesitan ser encontrados: CCR diagnosticado antes de los 50 años de edad; Tumores colorectales sincrónicos o metacrónicos u otros relacionados a HNPCC (esto incluye estómago, vejiga, uréter, pelvis renal, tracto biliar, cerebro (glioblastoma), adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado), sin considerar la edad; CCR con una elevada inestabilidad microsatelital que fuera diagnosticada antes de los 60 años; CCR con 1/+ familiares de 1ra generación con CCR u otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cánceres puede ser diagnosticado antes de los 50 años (esto incluye adenomas, que pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 años de edad); CCR con 2/+ familiares con CCR u otros tumores relacionados con HNPCC, sin considerar la edad. *HNPCC: Cáncer Colorectal no Poliposo Hereditario Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):560-70

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 Escrutinio clínico: 1. Familiar de 1er grado con CA colorrectal, y si fue antes de los 50 años. Población de riesgo promedio: Adultos de 50 años o mayores, sin antecedentes de adenoma o CCR,70%. Riesgo alto (30%): Enfermedad inflamatoria intestinal, adenomas o pólipos colorrectales, algún síndrome polipósico o de CCR hereditario no asociado a pólipos (Síndrome de Lynch). Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

escrutinio/diagnostico/estadiaje Sangre oculta en heces (SOH) Sigmoidoscopia flexible SOH y sigmoidoscopia flexible Colonoscopia Enema con doble contraste Colonoscopia virtual PET-CT IRM USG Endorectal Escrutinio molecular Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Sangre oculta en heces (SOH) A partir de los 50 años, anual. Guayaco: Detecta la actividad de la pseudoperoxidasa en el grupo hem Inmunoquímica Que es más específica para detectar hemoglobina Si es positiva continuar protocolo con colonoscopia Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Sigmoidoscopia flexible A partir de los 50 años cada 5 años Puede diagnosticar 50% de adenomas y neoplasias. Error para detectar 50% de lesiones proximales (a la derecha de la flexura esplénica). Si se encuentra lesión hacer colonoscopia para descartar tumores sincrónicos (8%). Sensibilidad 90% y especificidad 85%. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 Colonoscopia Índice de complicaciones es menor del 1% (sangrado, perforación). En mayores de 50 años cada 5-10 años, si no existen factores de riesgo. Sensibilidad y especificidad superiores al 95%. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Colonoscopia virtual

Enema con doble contraste Poco uso debido a la inadecuada detección de pólipos de 1 cm o menores. Se utiliza cuando existe contraindicación para la colonoscopia o falta de disponibilidad de ésta. Muy incómodo para los pacientes. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Enema con doble contraste

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 colotac Estudio de imagen menos invasivo, sin sedación, requiere preparación intestinal. Permite observar la lesión, invasión a la pared, linfadenopatías, y hallazgos extracolónicos tales como evaluación del hígado en busca de metástasis. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Adenocarcinoma metastasico de recto. colotac Adenocarcinoma metastasico de recto. A.Lesión primaria en recto. B.Metastasis hepáticas. C.Adenomegalias retroperitoneales. D.Adenomegalias pericolonicas.

Resonancia magnética

Ultrasonido endorrectal Actualmente la principal modalidad de estudio para el cáncer de recto y su estadificación, siendo la modalidad con mayor sensibilidad (69 a 97%) para diferenciar lesiones en estadios iniciales (T1- T2).

PET-CT Diuresis forzada por la hidratación intravenosa con o sin diuréticos deben ser considerado para obtener imágenes de cáncer rectal. Las directrices actuales no recomiendan PET- CT en la estadificación preoperatoria inicial. A pesar de una alta sensibilidad para tumor primario, así como para la detección de metástasis a distancia

Estudios recientes utilizando el PET-CT combinado con colonografía han informado que en la estadificación del cáncer de colon tiene mayor precisión

Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101 Escrutinio moleculaR Búsqueda de mutaciones en la materia fecal. Los resultados para pacientes con poliposis adenomatosa familiar oscilan entre 80-90%, para CCR hereditario no asociado a pólipos de 50-70%, y poliposis juvenil 40-60%. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Gardner, Turcot, Poliposis adenomatosa familiar atenuada Detección entre los 10-12 años de edad con: Sigmoidoscopia flexible anual hasta los 35 años, y posteriormente cada 3 años Escrutinio molecular (mutaciones del gen APC). Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Cáncer colorrectal hereditario no asociado a Pólipos Lynch 1 Lynch 2 Colonoscopias desde los 20 ó 30 años de edad, intervalo de c/2 años, y búsqueda de neoplasias ginecológicas. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Colitis ulcerativa crónica inespecífica Enfermedad de Crohn Colonoscopias anuales o a intervalos de 2 años, empezando 8 a 10 años después del diagnóstico. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

ESCRUTINIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Síndrome de Peutz-Jeghers Poliposis juvenil Se recomienda vigilancia colonoscópica cada 3 años a partir de la adolescencia con o sin sintomatología. Rev Mex Coloprocto 2008;14(3):98-101

Estadificación: DUKES: La etapa A (limitado a la pared del recto). La fase B (extensión extrarrectal sin ganglios linfáticos regionales). La etapa C (metástasis en los ganglios linfáticos regionales). La invasión de órganos adyacentes y mesenterio o metástasis peritoneales, típicamente se consideran la etapa D.

dukes La clasificación de Dukes se basaba en tres variables de pronóstico: 1. Profundidad de la invasión del tumor a través de la pared intestinal. 2. Invasión de nódulos linfáticos regionales. 3. Metástasis a distancia.

TNM Tx: No hay descripción de la extensión del tumor debido a una información incompleta. • Tis: El cáncer se encuentra en la etapa más temprana. Compromete sólo la mucosa. No ha crecido más allá de la muscularis mucosa (capa muscular interna). • T1: El cáncer ha crecido a través de la muscularis mucosa y se extiende hasta la submucosa. • T2: El cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscular propia (capa muscular externa). • T3: El cáncer ha crecido a través de la muscular propia y en la subserosa, pero no a los órganos o tejidos adyacentes. • T4: El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto y en los tejidos cercanos u órganos. NX: No hay descripción de la afectación ganglionar debido a una información incompleta. • N0: No hay afectación de los ganglios linfáticos. • N1: Compromiso en uno a tres ganglios linfáticos regionales. • N2: Compromiso en cuatro o más ganglios linfáticos regionales. MX: No hay descripción de la diseminación a distancia debido a una información incompleta. • M0: No hay propagación a distancia. • M1: Diseminación a distancia presente.

Opciones quirúrgicas: Proctocolectomia total Extirpan colon, recto, ano, puede dejarse ileostomia de Brooke o Ileostomia continente (bolsa de Kock)

Opciones quirúrgicas: Proctocolectomia de restauración (anastomosis anal con bolsa ileal). Se preservan músculos del esfínter anal una porción del conducto anal distal, se restablece continuidad con anastomosis de un reservorio ileal al conducto anal.

RESECCIÓN ANTERIOR ALTA Colon sigmoides y recto superior. Se diseca recto superior pero no se corta peritoneo pélvico ni se desplaza del todo el recto. Se liga Arteria mesentérica inferior en su base y la vena. Puede realizase anastomosis T-T.

Resección anterior baja Extirpar lesiones parte superior y media del recto. Se abre peritoneo pélvico, se liga y corta AMI en su origen aórtico, se desplaza el recto del sacro ( disección entendida hasta fascia rectosacra, fascia Denonvilliers hasta vagina, vesículas seminales o la próstata)

Resección anterior baja extendida Anomalías recto distal varios cm arriba del esfínter. Puede crearse una anastomosis colo-anal.

Resección abdominoperianal Extirpación totalidad del recto, conducto anal y ano, con elaboración de una colostomía permanente del colon descendente o el sigmoide.

Escisión mesoRrectal total Complemento de resección anterior baja y extendida, asegurando corte completo del mesenterio rectal, también incluye resección en bloque de uréteres, vejiga, próstata, útero, vagina, e inclusive sacrotomia.

Recomendaciones post-cx: Visitas al médico cada 3-6 meses durante 3 años con disminución de la frecuencia a partir de entonces. Colonoscopia cada 3-5 años dependiendo de los hallazgos, con vigilancia permanente después de 5 años. Niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (ACE) cada 3 a 6 meses durante 5 años. La elevación de ACE se asocia con recurrencia de la enfermedad en 60 a 70% de los casos.

GRACIAS!