Caso clínico 15.06.09 Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dra. Tania Mora Arias R4MI Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: MCR Sexo: Femenino Edad: 36 años

AHF Abuela materna portadora de DM2. Padre portador de DM2. Resto interrogados y negados.

APNP Paciente femenino quien es residente y originario de: México, D.F. Estado civil: Casada Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Profesora de primaria Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

APNP Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Negativo Etilismo: Negativo Toxicomanías: Negadas Tipo de sangre y RH: O+. Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentaria Esquema de vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes.

APP Alérgicos, transfusionales, traumáticos y medicamentos: Negados. Quirúrgicos: Resección de quiste sinovial de muñeca izquierda hace 10 años Médicos: Hepatitis A diagnosticada en marzo del 2009

AGO Menarca: 13 años Telarca: 12 años Pubarca: 12 años FUM: 16.05.09 Ritmo: 30 x 5 días G 3 P 2 A 1 C 0, No hormonales Doc CU: En noviembre 2008, reporte verbal sin datos patológicos.

PADECIMIENTO ACTUAL Lo inicia en marzo del 2009 al presentar náuseas, mialgias, ataque al estado general, prurito generalizado, hiporexia, astenia, adinamia, acolia y coluria, se le hicieron estudios de laboratorio y gabinete, diagnosticando hepatitis A, presentando mejoría.

PADECIMIENTO ACTUAL Posteriormente en el mes de mayo se agrega al cuadro dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, acompañado de náusea, sin vómito intensidad 8/10, se toma Floroglucinol/trimetilfloroglucinol 40/0.04 mg, con lo cual cede el dolor.

PADECIMIENTO ACTUAL Posteriormente se agrega al cuadro dolor epigástrico tipo urente, intensidad 9/10, acompañado de evacuaciones disminuidas en consistencia, a razón de 8-10 en 24 hrs, sin moco y sin sangre, así como escalofríos intensos por lo que acude a valoración.

EF Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, biotipo morfológico ectomórfica: SV TA: 110/70 mmHg FC 90 lpm FR 22 rpm T 37.4°C

EF Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas ligeramente deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

EF Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EF Abdomen: Abdomen distendido, doloroso a la palpación superficial, media y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy +, Giordano + derecho, puntos ureterales derechos +, con peristalsis aumentada en los 4 cuadrantes, hepatomegalia palpable 2 cm por debajo del reborde costal, no datos de irritación peritoneal.

EF Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

EF Neurológico Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta flexora plantar bilateral. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha no valorada.

LABORATORIO Y GABINETE 3.06.09 Hb 13.7 Hto 40.1 Pla 259 Leu 6.2 Neu 50% Eos 1% Bas 1% Monos 13% Linfos 35% EGO: amarillo, transparente, gravedad específica 1.003 glucosa, proteínas, cetonas, urobilinógeno, bilirrubina, nitrito negativo. Leu 0-5/c Eritros 0 Bacterias escasas

LABORATORIO Y GABINETE Reacciones febriles: Tífico O positivo 1:80 Tífico H Positivo 1: 160 Paratífico A y B negativo, Brucella abortus negativo, Proteus OX-19 positivo 1: 80, Proteus Positivo 1:80 TP 15.8, 60% INR 1.42 TPT 43.3

LABORATORIO Y GABINETE Glu 88 BUN 5.3 Urea: 11.4 Cr 0.70 AU 4.5 PT 10.8 Alb 3.5 Ca 9.1 P 2.97 Na 131 K 3.72 Cl 105 BT 2.88 BD 2.20 BI 0.68 FA 201 TGP 997.4 TGO 1084.02 DHL 385 Col 131 Ami 76 Lip 24

EVOLUCIÓN AgsVHB neg Anti Ags VHB neg IgG anti coreVHB neg IgM anti core VHB neg IgG anti VHA positivo IgM anti VHA neg Ac VHC neg

EVOLUCIÓN IgA 563.9 (por edad normal de 54-421) IgG 4862 (por edad normal de 552-1631) IgM 275.4 (por edad normal de 33-293)

EVOLUCIÓN AFP 56.8 (0-13.4) Anti-mitocondria negativo Anti músculo liso positivo Anti LKM negativo Ag hepático soluble < 20.1 (normal)

EVOLUCIÓN Anti-actina IgG > 200 (positivo >30) Anti gliadina IgG 1 (normal < 10), IgA 3 (normal <10 c-ANCA negativo p-ANCA positivo 1:40 ANA positivo EKG: RS/ FC 60/ AQRS + 30°/ PR 0.12/ QRS 0.08/QT 0.40/ T invertida en cara anteroseptal

EVOLUCIÓN 8.06.09 Hb 10.9 Hto 31.9 VCM 101 HCM 34.6 Pla 144 Leu 3.4 31/50 TP 17.9, 48%, INR 1.69 TPT 48.9 PT 8.3 Alb 2.5 Glob 5.8 BT 3.55 BD 3.04 BI 0.51 FA 140 TGP 698.2 TGO 905.5 Fe sérico 180 (37-170) Ceruloplasmina 22 Transferrina 171 Cap total de fijación 267 (250-450) Indice de saturación 67% (20-50)

EVOLUCIÓN 9.06.09 Colecistectomía laparoscópica + toma de biopsia hepática y epiplón, observando en cirugía hígado nodular, con duración 1 hr, sangrado mínimo.

EVOLUCIÓN 10.06.09 Hb 10.9 Hto 32 Pla 162 Leu 5.7 55/31 Eo 1 Bas 1 M 12 Na 134 K 3.54 Cl 109 CO2T 19.9 La paciente clínicamente ictérica, con ligero dolor en sitio quirúrgico, sin peristalsis.

EVOLUCIÓN 12.06.09 Biopsia hepática y de epiplón 

EVOLUCIÓN Parénquima hepático con arquitectura distorsionada, espacios porta ensanchados, infiltrado inflamatorio de interfase mixto acentuado, linfocitos, células plasmáticas y eosinofilos con tendencia a formar nódulos, rompe lámina limitante, multifocalmente con necrosis en placa. Depósito de fibras de colágena que tienden a formar puentes, tabiques e incluso nódulos. Cordones hepáticos conformados por hepatocitos con cambios regenerativos, algunos formando pseudorosetas y/o balonización, colestasis focal principalmente centrolobulillar. Necrosis hepatocelular focal apoptóica.

EVOLUCIÓN Dx: Colecistitis crónica Colesterolosis Ganglio linfático cístico con hiperplasia folicular Hepatitis crónica con signos moderados a severos de actividad compatible con etiología autoinmune.

EVOLUCIÓN Durante su estancia estuvo manejada con vitamina K, ademetionina, floroglucinol, clonixinato de lisina y trimetilgloroglucinol, amoxicilina con ácido clavulánico, butilhioscina y metamizol sódico y malgaldrato con dimeticona. Posterior a los resultados de laboratorio y la biopsia hepática se le inicia manejo con prednisona 30 mg VO c/ 24 hrs y azatioprina 75 mg VO c/ 24 hrs.

HEPATITIS AUTOINMUNE

HEPATITIS AUTOINMUNE Hepatitis crónica de etiología desconocida Factores inmunológicos y auto inmunológicos Auto anticuerpos y elevación sérica de globulinas Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54.

HEPATITIS AUTOINMUNE Patogenia Predisposición genética Tipo 1: HLA-DR3 y DR4 Receptor de células T Alteración en la función de células T y B Factores ambientales Virales: sarampión, hepatitis y virus herps simple, citomegalovirus, VEB. Fármacos: metildopa, nitrofurantoina, diclofenaco, minociclina, estatinas. Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54.

HEPATITIS AUTOINMUNE Clasificación Tipo 1 o clásica: La mas frecuente Mujeres jóvenes y niñas Anticuerpos Antinucleares (títulos mayores de 1:100 o mayores son positivos) Anti musculo liso (títulos mayores de 1:100 o mayores son positivos) Anticuerpos antiactina Anticuerpos contra antígenos soluble hepático (SLA)- 10% Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36:479.

HEPATITIS AUTOINMUNE Clasificación Tipo 2: Mujeres y niños pequeños Anti- LKM1 y anti-citosol hepatico 1 Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36:479.

HEPATITIS AUTOINMUNE Cuadro clínico Asintomática Hallazgo en cirugía abdominal por otra causa y se puede encontrar un hígado cirrótico Síntomas inespecificos Astenia, letargia, anorexia, nausea, dolor abdominal, prurito, artralgias Falla hepática fulminante Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54. Kessler, WR, Cummings, OW, Eckert, G, et al. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:625.

HEPATITIS AUTOINMUNE Cuadro clínico Manifestaciones extra hepáticas Anemia hemolítica, PTI, DM 1, Enfermedad celiaca, tiroiditis autoinmune, CUCI Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54. Kessler, WR, Cummings, OW, Eckert, G, et al. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:625.

HEPATITIS AUTOINMUNE Síndromes asociados Cirrosis biliar primaria 7-14% Cambios histológicos de hepatitis autoinmune, con marcadores para cirrosis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales) Mismo tratamiento que hepatitis autoinmune clásica o tipo I: corticoesteroides + azatioprina. Czaja, AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology 1998; 28:361. Czaja, AJ. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med 1996; 125:588

HEPATITIS AUTOINMUNE Síndromes asociados Colangitis esclerosante primaria Manifestaciones clínicas y serológicas para hepatitis autoinmune, pero tienen: Prurito CUCI (16%) Cambios histológicos de conductos biliares (edema portal, colestasis, colangitis fibrosa u obliterante) Colestasis por laboratorio (FA elevada 2 veces más de lo normal) Falta de respueta a corticoesteroides Colangiograma anormal Czaja, AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology 1998; 28:361. Czaja, AJ. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med 1996; 125:588

HEPATITIS AUTOINMUNE Síndromes asociados Colangitis esclerosante primaria Tratamiento Generalmente mala respuesta a tratamiento Se usa corticoesteroides con azatioprina y ácido ursodeoxicólico, con mala respuesta. Czaja, AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology 1998; 28:361. Czaja, AJ. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med 1996; 125:588

HEPATITIS AUTOINMUNE Diagnóstico Laboratorio Elevación de AST > a elevación de BT y FA Colestasis Elevación de globulinas séricas (IgG) Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54.

HEPATITIS AUTOINMUNE Diagnostico Histológico Trastorno necroinflamatorio con hallazgos inespecíficos: Infiltrado mononuclear, eosinofilos, invade placa limitante, infiltrados periportales. Cambios ductales pueden estar presentes en 25% de los pacientes. En la mayoría de los casos existe fibrosis, distorsionando el lóbulo hepático y la aparición de nódulos regenerativos, lo cual resulta en cirrosis hepática. Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54.

HEPATITIS AUTOINMUNE Autoanticuerpos Tipo I ANA, pueden tener anti DNA ss y anti DNA ds (menor respuesta a corticoesteroides) Anti músculo liso Antiactina Antimitocondriales Antígeno soluble hepático 10% P-ANCA Czaja, AJ, Cassani, F, Cataleta, M, et al. Frequency and significance of antibodies to actin in type 1 autoimmune hepatitis. Hepatology 1996; 24:1068.

HEPATITIS AUTOINMUNE Tipo 2 Anti LKM-1 ALC-1 Homberg, JC, Abuaf, N, Bernard, O, et al. Chronic active hepatitis associated with antiliver/kidney microsome antibody type 1: A second type of "autoimmune" hepatitis. Hepatology 1987; 7:1333 Zauli, D, Ghetti, S, Grassi, A, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in type 1 and 2 autoimmune hepatitis. Hepatology 1997; 25:1105

HEPATITIS AUTOINMUNE Sistema de puntaje por Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune Sensibilidad 88%, especificidad 97% Dx probable: puntos > 6 Dx definitivo: puntos > 7 Alvarez, F, Berg, PA, Bianchi, FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929.

HEPATITIS AUTOINMUNE Títulos de anticuerpos ANA o SMA > 1:40: 1 punto ANA o SMA > 180 o LKM > 1:40 o SLA positivo: 2 puntos IgG > del límite normal: 1 punto, > 1.10 veces del límite alto normal: 2 puntos. Alvarez, F, Berg, PA, Bianchi, FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929.

HEPATITIS AUTOINMUNE Histología hepática Exclusión de hepatitis viral Hepatitis de interfase Infiltrados linfocíticos/ linfoplasmocíticos en tractos portales con extensión al lóbulo Emperipoyesis (penetración activa de una célula dentro y a través de una célula larga) Formación de rosetas hepáticas. Hepatitis crónica con infiltración linfocítica. Exclusión de hepatitis viral 2 puntos Alvarez, F, Berg, PA, Bianchi, FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929.

HEPATITIS AUTOINMUNE Diagnóstico diferencial Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Hepatitis crónica asociada a medicamentos. Hepatitis viral crónica con hiperglobulinemia y/o autoanticuerpos. Hepatitis lúpica Hemocromatosis Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54.

HEPATITIS AUTOINMUNE Tratamiento Prednisona Prednisona + Azatioprina Intolerantes a azatioprina: Ciclosporina Tacrolimus Metotrexate Micofenolato de mofetilo (preferido) Transplante hepático (riesgo de recurrencias) Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36:479.

HEPATITIS AUTOINMUNE Tratamiento Debe continuarse hasta remisión, falla del tratamiento o desarrollo de toxicidad por fármacos. 90% tienen mejoría en aminotransferasas, bilirrubinas y gammaglobulinas en 2 semanas, mejoría histológica en 6 meses 10% tienen falla al tratamiento. Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36:479.