INSUFICIENCIA CARDIACA Y ARRITMIAS VENTRICULARES. OPCIONES DE MANEJO Sociedad Dominicana de Cardiología III SIMPOSIO DE MUERTE SUBITA 11 y 12 de Noviembre de 2016 Dr. Fernando A. Vidal Bett Cardiólogo – Electrofisiólogo Vocal SOLAECE Dir. Unidad de Arritmias, Electrofisiología y Marcapasos

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO LO PRIMERO… Identificar que REALMENTE sea ventricular Taquicardia de QRS ancho: Taquicardia Ventricular Taquicardia Supraventricular con aberrancia Bloqueo de ramo preexistente Bloqueo de ramo funcional Taquicardia preexcitadas TAV antidrómica Taquicardias atriales conducidas por via anómala.

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO LO PRIMERO… REALMENTE ventricular

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO TPSV

Criterios de Brugada Ausencia de complejo RS en derivaciones precordiales? Si - TV No Sens: 21% Espec: 100% Intervalo entre inicio de R hasta nadir S en derivación precordial mayor que 100ms? Si - TV No Sens: 66% Espec: 98% Disociación Atrio-ventricular? Brugada P, Circulation 1991;83:1649 –1659

Criterios de Brugada Disociación Atrio-ventricular? Si - TV No Sens: 82% Espec: 98% Criterios morfológicos para TV presentes en V1-2 y V6? Si - TV No Sens: 98,7% Espec: 96,5% Sens: 98,7% Espec: 96,5% Brugada P, Circulation 1991;83:1649 –1659

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO LO SEGUNDO: Definir Tipos y Etiología TV Monomórfica - Idiopáticas - Relacionadas con cicatriz - Reentrada Ramo a Ramo - Relacionadas con Punkinje TV Polimórfica -Isquemia miocárdica aguda -MCP Hipertrófica -Síndromes genéticos QT largo Sind. De Brugada TV catecolaminérgica Extrasístoles Ventriculares frecuentes

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO Además… Tener muy claro Cardiopatía de base: ISQUEMICOS vs NO ISQUEMICOS FRACCION DE EYECCION Edad y patologías asociadas (IR, EPOC, etc…) PENSAR SI NO ES LA CAUSA DE LA ICC… TAQUICARDIOMIOPATIA

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DISMINUIR MORTALIDAD Y MEJORAR CALIDA DE VIDA TRATAR LA ARRITMIA CUANDO OCURRE (O EN AQUELLOS PACIENTES CON ALTO RIESGO DE TENERLA) PREVENIR NUEVOS EPISODIOS

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO CONCEPTOS Si el pte. ya tuvo Arritmia ventricular sostenida de causa no reversible (electrolitos, TV Idiopáticas o reentrada RR), o Parada cardíaca… NO HAY DISCUSION NI DUDA= DESFIBRILADOR ESTO ES PREVENCION SECUNDARIA AVID, CASH, CIDS SALVA VIDAS PERO….

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO CONCEPTOS Si el pte. NO tuvo Arritmia ventricular sostenida pero tiene criterios de riesgo para arritmia ventricular y muerte súbita. NO HAY DISCUSION NI DUDA= DESFIBRILADOR (CON TRC SI BCRI) ESTO ES PREVENCION PRIMARIA MADIT I, MADIT II, SCD HeFT TAMBIEN SALVAN VIDAS SALVA VIDAS PERO….

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO CONCEPTOS NUNCA PENSAR QUE PORQUE SE IMPLANTO EL DAI O EL RESINCRONIZADOR + DAI, EL PROBLEMA ESTA RESUELTO PARADOJA: “EL DAI SALVA LA VIDA PERO CADA CHOQUE AUMENTA MORTALIDAD” EN RESINCRONIZACION, CAUSA FRECUENTE DE “NO RESPONDEDOR” SON LAS EVs

RECORDAR EL PAIN FREE QUE EN 2004 YA HABIA DEMOSTRADO MEJORIA EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES A LOS CUALES SE LES PROGRAMABA UN ATP QUE SE LIBERABA DURANTE LA CARGA DEL CAPACITOR N ENG J MED 359;10 SEPT 2008

HEART RHYTHM VOL 7, NUM 3, 2010

N Engl J Med. 2012 Dec 13; 367(24): 2275-83

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO Medicamentos: Beta Bloqueantes Amiodarona… OJO! NO DAR “POR LAS DUDAS” ni x EVs aisladas escasas EFECTOS ADVERSOS Mexiletine asociado en casos refractarios Y………. ABLACION POR RF: En TVs Idiopáticas---- es CURATIVA En Reentrada Ramo a Ramo ----- es CURATIVA En TV post IAM ↓ numero de choques. Y sobrevida… En Evs frecuentes y TAQUIMIOPATIA ↑ Fey y clase funcional (pudiendo ser curativa)

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC 91% GLOBAL SUCCESS On the other hand, when we analyzed ventricular arrhythmias… The First Latin American Catheter Ablation Registry – Europace Jan 23 2015

15.099 When we analyzed the PER SUBSTRATES NUMBER... The First Latin American Catheter Ablation Registry – Europace Jan 23 2015

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO CARDIOPATIA ISQUEMICA La causa más frecuente de muerte súbita es la enfermedad coronaria y las escaras el mecanismo mas importante de TV sostenida Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(A):2-6 - Vol. 13 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7(2):212-7

ABLACION DE ARRITMIAS VENTRICULARES Mecanismo de la TV por cicatriz (ISQUEMICA) Areas de fibrosis: actividad eléctrica patológica istmos de conducción lenta Merino Llorens JL, Peinado Peinado R, Perez-Villacastin J, Arenal Maiz A, Almendral Garrote J. Rev Esp Cardiol 1997; 50:157-165

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO ABLACION POR RF CARDIOPATIA ISQUEMICA Identificar los circuitos reentrantes

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO ABLACION POR RF CARDIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA MUCHO MAS COMPLEJA: heterogeneidad de sustrato, reentradas intramiocárdicas, más epicárdicas M Goya et al. /Journal of Arrhythmia 31; 2015

m M Goya et al. /Journal of Arrhythmia 31; 2015 RECURRENCIA ENTRE 46 Y 63% Arrhythmia Electrophysiology Review2015, 4(3) 177-83

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO ABLACION POR RF EXTRASISTOLES VENTRICULARES EN ICC POR QUE? …. Y CUANDO?? PORQUE PUEDEN SER LA CAUSA DE LA FALLA PORQUE EMPEORAN LA FALLA CUANDO EXISTE PORQUE PUEDEN SER LA CAUSA DE NO RESPONDEDORES A LA RESINCRONIZACION

(NT-proBNP and cESS ) decreased significantly Fatigue as Presenting Symptom and a High Burden of Premature Ventricular Contractions Are Independently Associated with Increased Ventricular Wall Stress in Patients with Normal Left Ventricular Function. HIGH PVC BURDEN + WALL STRESS -NT-proBNP -Circumferential end-systolic wall stress (cESS) WALL STRESS (NT-proBNP and cESS ) decreased significantly (p<0.001) Sustained Successful ablation In this very important publication …..the authors found that fatigue and high burden of PVC are associated to wall stress…. They analyzed wall stress (NT-pro BNP)…and circunferential…by echo…. And found that after sustained successful ablation…..wall stress decreased significantly……..assesed Circ Arrhythm Electrophysiol. Sept 2015

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO Mecanismos de Inducción de Cardiomiopatía por EV CMP inducida por EV Hemodinámicas FC Disfunción Autonómica Consumo 02 Disincronía CMP induc Taq. Alt en Ca++

“Clinical impact of catheter ablation in left ventricular cardiomyopathy associated with right ventricular outflow tract premature ventricular complex” P=0.003 Ejection Fraction (%) 15% .Several years ago we presented a group of patients with left ventricular dysfunction and frequent PVCs originated in the RVOT. In this group we found an improvement in the ejection fraction after ablation. Aguinaga L, et al. European Heart Journal ( 2008 ) 29 ( Abstract Supplement ), 742

More Recently we performed a multicenter study with the groups from Barcelona from The Netherlands and our group in Argentina, published last year in JACC. We included patients with frequent PVCs, left ventricular dysfunction with and without structural heart disease and we evaluated their improvement after ablation. The present study is the first one assessing PVC ablation outcomes in unselected patients with depressed LVEF. (inclusion criteria: burden of pvc and low EF).

HEART RHYTHM VOL 12, NUM 12, DIC 2015

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO Y LOS NO RESPONDEDORES EN LOS CUALES HEMOS ANALIZADO “TODO”?…

As you know the best results with CRT …are achieved with a percentage of BiV pacing near to 100%..... In this regard, studies have shown the importance of effective biventricular capture in CRT re- sponders (13) . The presence of fusion or pseudofusion beats due to high PVC burden can also decrease the response to CRT (14).

And one of the reasons for pacing less than 100% is the presence of frequent PVCs……

JACC VOL 60, NUM 16. OCT 2012

Again…the last european guidelines… Again…the last european guidelines….show «catheter ablation should be considered in patients with LV dysfunction associated with PVCs»……as an recommendation IIA (to ei)…LOE B (bi)…. ESC GUIDELINES 2015

ARRITMIAS VENTRICULARES EN ICC OPCIONES DE MANEJO CONCLUSIONES EL DESFIBRILADOR ES LA OPCION INDISCUTIDA PARA EVITAR LA MUERTE SUBITA DEBIDO A ARRITMIAS VENTRICULARES PUEDE SER PEOR “EL REMEDIO QUE LA ENFERMEDAD” SI NO SE PROGRAMA ADECUADAMENTE. Y NO PREVIENE!! LAS OPCIONES FARMACOLOGICAS SON ESCASAS Y CON EFECTOS ADVERSOS IMPORTANTES …AMIODARONA LA ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TANTO EN PACIENTES SIN DISPOSITIVO COMO AQUELLOS QUE LO TIENEN, ES UNA OPCION VALIDA, SEGURA Y EFICAZ (PRINCIPALMENTE, ISQUEMICOS, EVs Y CARDIOPATIAS) LAMENTABLEMENTE, SUB-UTILIZADA EN NUESTRO PAIS

MUCHAS GRACIAS!!