Rehabilitación de trastornos de comunicación en Demencias

Introducción a la demencia: Las demencias son hoy en día la causa mas frecuente de consulta por el envejecimiento progresivo. El factor de riesgo mas importante para las dos demencias mas frecuentes, es la edad. Sobre los 65 años la prevalencia de la enfermedad se duplica cada 5 años. 4% a los 75 años 16% a los 85 años 32% a los 90 años.

Concepto de Demencia: DSM IV A: A. Déficit cognitivos múltiples (1)(2) (1)Trastorno de memoria o aprendizaje. (2)Uno o mas déficit en otra función cognitiva.

Criterios de Demencia DSM IVB Déficit en A(1) y A(2) que causen trastornos significativo en le funcionamiento social y laboral, y que por tanto representan un deterioro significativo.

Criterios de Demencia DSM IVC Perfil evolutivo: Inicio gradual y deterioro cognitivo continuo progresivo.

Criterios de Demencia DSM IVD Déficit cognitivos en A(1) y A(2) no se deben a: A otra patología de SNC. Cuadro sistémico que cause demencia. Abuso de sustancias.

Criterios de Demencia DSM IVE Déficit no se explican únicamente por la existencia de un Sd. Confusional. El trastorno no es explicado por otra enfermedad, como depresión, esquizofrenia.

Definición del DSM IV: Definición de demencia según DSM IV: Solo los criterios Ay B deben estar presentes. Definición para EA según DSM IV: Criterios desde la A a la E presentes

Evaluación de la demencia: Enfoque multidimensional Trastornos cognitivos Trastornos del comportamiento (NPI) Trastornos de la funcionalidad (ADLs): actividades básicas de la vida diaria y actividades instrumentales.

Evaluación de la demencia: Historia clínica (relato del paciente y del cuidador). Examen mental: funciones cognitivas: MMSE (test de screening) Prueba del reloj Test de la UCLA Función ejecutiva Memoria visual y verbal (figura compleja de Rey).

Clasificación de las demencias: Demencia degenerativa primaria (DTA, DCL, DFT) Demencia degenerativa secundaria (EP, PSP, EH) Demencia secundaria no degenerativa: Vasculares: multiinfarto, asociada a infarto cerebral único, de pequeño vaso. Infecciosas: neurosífilis, complejo demencia SIDA, enfermedad por priones. Nutricionales, metabólicas, endocrinas.

Demencia tipo Alzheimer Es la mas frecuente dentro de todas las enfermedades degenerativas. Entre 10-15% de la población >65años tiene DTA. Está presente entre 40-50% a los 90%años. La DTA en Chile se estima en un número > 100.000 personas. Alteración de la M episódica Afasia, apraxia, agnosia Alteración visuoespacial Anomia precoz en la DTA. La severidad del trastorno de lenguaje es factor de mal pronóstico

Demencia tipo Alzheimer: Alteraciones neuropsiquiatricas: 50% presenta delirio. La depresión es común. Neuropatología: depósito anormal de proteína beta-amiloide (placas seniles) y alteración del citoesqueleto neuronal por hiperfosforilación de la proteína tau (ovillos neurofibrilares). Signos neurológicos: rigidez, acinesia, mioclonías (tardíamente) En algunos casos de DTA el proceso degenerativo no se desarrolla a la misma velocidad en ambos hemisferios.

Demencia Fronto-temporal (DFT) Degeneración de áreas de asociación frontales, parte anterior del lóbulo temporal y sistema límbico. La forma bilateral simétrica es la mas frecuente. Se presenta en forma insidiosa y con alteración de la conducta. La forma unilateral izquierda de predominio frontal puede progresar como una APP. La forma unilateral izquierda de predominio temporal produce demencia semántica.

Demencia fronto temporal: En general, en la DFT la memoria y la comprensión verbal se alteran en menor grado y mas tardíamente que en la DTA y la función visuoespacial suele estar bastante preservada.

Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) Trastornos cognitivos fluctuantes (primera manifestación clínica). Psicosis (alucinaciones visuales). Trastornos motores parkinsonianos.

Alteraciones del Lenguaje en Demencia: En DTA la fluidez verbal de tipo semántica se altera notoriamente, pues requiere de estructuras de memoria y asociación semántica, mientras que ejecutan mejor el FAS (pues estructuras léxico-fonémicas están mas preservadas). La nominación: el lenguaje es fluente pero vacío, presenta anomia y CL, y responden con parafasias verbales y semánticas. La comprensión se ve alterada en etapas medias y tardías. Lectura: la lectura oral en normal al principio, sin embargo, se deteriora con la evolución de la enfermedad.

Alteraciones del lenguaje en demencia: Escritura: se altera precozmente y es escasa en la forma gramatical, así como también en lo semántico. La repetición al principio es normal pero se altera por el defecto de memoria. La pantomima: suele estar preservada hasta avanzadas etapas de enfermedad.

Alteraciones del lenguaje en demencia: En general, en la DTA el trastorno de lenguaje evoluciona con anomia, afasia transcortical sensorial y termina como afasia global. La comunicación verbal es muy limitada, se va perdiendo la fluidez, llegando al mutismo, puede haber palilalia y la comprensión verbal suele estar muy restringida.En algunos pacientes la comprensión del gesto suele conservarla mas tardiamente.

Trastornos de lenguaje en DFT: Fluidez verbal reducida (FAS) Falta de iniciativa y dificultad para organizar el discurso. Ecolalia y perseveraciones, tienden al mutismo. A veces presentan hipofonía y disprosodia. Anomia para palabras de baja frecuencia. Repetición conservada hasta etapas avanzadas. La comprensión solo se altera si el tema requiere de procesos de asociación mental.

Trastornos de lenguaje en DFT: Lectura: es normal y empeora al final de la enfermedad. Escritura: lingüísticamente correcta pero con contenido irrelevante.

Afasia progresiva primaria (APP) Degeneración focal de la corteza silviana izquierda. Durante años el trastorno de lenguaje es el único trastorno cognitivo notable, aunque en muchos casos puede terminar en una DFT. Alteración precoz de la fonología y la gramática, anomia, disminución de la fluidez verbal, frases entrecortadas y parafasias fonémicas.

Rehabilitación de la Comunicación en Demencias: En las enfermedades degenerativas, las estructuras cerebrales donde se almacenan y procesan programas del lenguaje se van atrofiando en forma progresiva e irreversible. La declinación concomitante de otras funciones cognitivas, como memoria y función visuoespacial contribuyen a la ineficacia de intentos de rehabilitación. Sin embargo, en la DTA,por ejemplo, hay habilidades complejas que se preservan, como pintar o escuchar música (Beatty y cols, 1994)

Rehabilitación de la Comunicación en Demencia: Otros sujetos logran mantener una buena construcción gramatical, a pesar de tener anomia y consiguen buenos rendimientos en el test FAS, aunque no en fluidez semántica. Funciones como la musicoterapia pueden ayudar a mejorar o a mantener la calidad de vida y capacidad de comunicación (Aldridge 1994).

Rehabilitación de la Comunicación en Demencia La rehabilitación no detiene el trastorno de lenguaje. Estimula habilidades preservadas. Ayuda a mejorar la calidad de vida y la comunicación del paciente. Estimula el acceso a la información a través de habilidades más indemnes. El tratamiento farmacológico frena la velocidad de progresión no la detiene.

Rehabilitación de la comunicación en Demencia En la mayoría de las demencias es muy útil instruir al cuidador. En la DTA, se recomiendan estrategias para optimizar la comunicación: Usar frases cortas con palabras frecuentes y gramaticalmente simples, usar por escrito múltiples carteles simples, se utiliza la comprensión gestual que está más preservada por mucho mayor tiempo y por tanto es útil instruir al cuidador con la pantomima y la entonación de la voz. También es eficaz el contacto físico y afectivo.

Rehabilitación de la Comunicación en Demencia Es muy importante asegurarse que el paciente está atento cuando se le va a hablar, mirándolo a los ojos y usando las manos para apoyar la comunicación ; esperar a observar su respuesta; y si el lenguaje del enfermo está alterado, tratar de aprender a interpretarlo, prestando mucha atención a sus gestos.Si no se le entiende, hay que disimular, demostrándole cariño en todo momento.

Rehabilitación de la comunicación en Demencia En la rehabilitación de los trastornos de lenguaje es primordial evaluar las cualidades comunicativas premórbidas . En la rehabilitación del lenguaje en las DFT incipientes la comunicación es posible a través del lenguaje escrito hasta estados avanzados. En DFT como la comprensión suele estar más preservada se estimula interactuar con el paciente dando opciones escritas.

Rehabilitación de la Comunicación en Demencia En la APP a pesar que el trastorno de lenguaje es progresivo, el paciente conserva la introspección pues no hay otras alteraciones cognitivas pudiendo emplear medios de CAA y estrategias conductuales que compensan el trastorno de lenguaje.

Rehabilitación Cognitiva Pacientes con deterioro cognitivo leve y demencias leves son los que más se benefician con un programa de estimulación cognitiva, en algunos casos las demencias moderadas también podrían beneficiarse. El objetivo fundamental es retrasar el deterioro cognitivo y mantener una funcionalidad cognitiva el mayor tiempo posible. La estimulación cognitiva debe ser individualizada pues debe estar basada en las características previas del paciente y áreas de interés.

Rehabilitación Cognitiva: Los programas de estimulación deben ir modificándose a medida que la enfermedad progresa, teniendo como referencia el examen cognitivo. Estos programas de estimulación cognitiva deben ser hechos por profesionales competentes y debidamente entrenados en una clínica o centro de memoria.

Rehabilitación de la Comunicación en Demencia Enfoques de estrategias cognitivas y de comunicación: 1.- Orientación a la realidad:Terapia psicosocial que consiste en aumentar la orientación y memoria se estimula la interacción con el entorno,contacto social y se repite información de actualidad. 2.-Reminiscencia: es la reactivación del pasado con el fin de ayudar a mantener la propia identidad y por lo tanto, ayuda a mejorar la autoestima.

Rehabilitación de la Comunicación en Demencia 3.-Terapia de validación:Se instruye al cuidador o al familiar para que se abra al paciente que no lo menosprecie, darle confianza y “validar sus conductas” sin llevarle la contra,hacerle preguntas que lo lleven a la reminiscencias. Por último,es importante señalar que tanto la evaluación como la rehabilitación deben estar a cargo de un equipo multiprofesional CETRAME