INTRODUCCIÓN A LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX Dr. Pedro Martín Pérez Médico de MFyC, Consultorio de Cruce de Arinaga. Agüimes. Gran Canaria

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS Existen distintos tipos de proyecciones radiográficas: Radiografía posteroanterior (PA) Radiografía lateral Por convención, el paciente apoya el lado izquierdo en el chasis, para evitar la magnificación de la silueta cardiaca ya que el corazón se sitúa en el lado izquierdo. Esta proyección es importante para valorar: — Líquido en las cisuras. — Patología del lóbulo medio o de la lígula. — El segmento anterior de los lóbulos superiores. — Mediastino anterior y posterior. — Relleno esofágico. — Hernias diafragmáticas. El paciente apoya el pecho al chasis y el haz de rayos se dirige desde la zona posterior hacia la anterior. Es la proyección habitual.

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS Radiografía oblicua Por la dificultad para interpretarlas sólo deben ser indicadas e interpretadas por un radiólogo. El grado de oblicuidad de la placa varía en función de la región que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las áreas paravertebrales) hasta una pronunciada (55º para los hilios y zonas perihiliares). Radiografías en espiración En esta placa las cúpulas diafragmáticas se sitúan a la altura del sexto arco costal posterior. Indicaciones: — Neumotórax — Atrapamiento aéreo generalizado (enfisema) — Atrapamiento aéreo localizado (enfisema lobar, bullas) — Estimación de desplazamiento del mediastino — Valoración de los movimientos diafragmáticas — Extensión y movilidad de hernias diafragmáticos Radiografía lordótica Se hace en anteroposterior (AP) con una inclinación caudo-craneal. Con esta proyección se valora mejor: — Ápices pulmonares y vértices del tórax. — Regiones retroclaviculares. — Mediastino superior. — Lóbulo medio y língula

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS Radiografías en decúbito lateral con rayo horizontal En esta radiografía el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al suelo. Sirve para diferenciar el aire (que va hacia arriba) y el líquido libre, que se queda abajo. Demuestra pequeños derrames pleurales confirmando que son libres y en cantidades a partir de 50 ml. Indicaciones: Visualizar pequeños derrames pleurales (lado afectado hacia abajo) Visualizar neumotórax (lado afectado hacia arriba) Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaéreo intracavitario Como sustituto de la placa en espiración, sobre todo en niños, para demostrar atrapamiento aéreo.

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS AP en decúbito supino Se realiza cuando no se pueden obtener en bipedestación, en niños pequeños o cuando no es posible trasladar al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico. Magnifica el tamaño de la silueta cardiaca y, además, el aumento del retorno venoso sistémico hacia el corazón ensancha el mediastino superior. No se pueden valorar en ellas signos como la redistribución vascular. Cuando el paciente apoya la pared anterior del tórax contra la placa radiográfica y el rayo X entra por la espalda (PA) las estructuras mediatinicas quedan más cerca de ésta y la imagen es menos magmificada.

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX Permite obtener imágenes del corazón, los pulmones, las vías respiratorias, los vasos sanguíneos y los huesos de la columna y el tórax. Para interpretar correctamente es indispensable saber reconocer las principales estructuras anatómicas en las dos proyecciones elementales utilizadas para el estudio del tórax: postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L). Las partes blandas extratoráxicas: las mamas se muestran como unas sombras en las bases pulmonares, y en ocasiones los pezones pueden confundirse con nódulos pulmonares, para diferenciarlo puede ser útil hacer la radiografía con algún material radiopaco (como un clip). La radiología simple permite valorar bien las estructuras óseas del tórax. Las costillas son visibles en toda su longitud y la calcificación de los cartílagos costales es muy frecuente y no indica patología alguna. Imágenes en las que podemos ver el recorrido de las costillas: de atrás hacia adelante (L) y de arriba hacia abajo (PA)

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX El esternón en la proyección PA sólo se identifica el borde superior y lateral del manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. En la radiografía lateral es visible en toda su extensión. Las escápulas en su borde medial pueden confundirse con lesiones pleurales o de partes blandas. La pleura no es visible en la radiografía simple de tórax salvo en los casos que el haz de rayos X incide perpendicularmente sobre ella  ocurre a nivel de las cisuras en las distintas proyecciones. En la proyección PA la cisura menor es la que se puede observa y separa el lóbulo superior del lóbulo medio. Las cisuras oblicuas suelen ser fácilmente reconocibles en las proyecciones lateral y oblicua. Cisura Oblicua

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX Localización de la cisura menor: la cisura menor parte del hilio pulmonar y termina a la altura de la cuarta unión condrocostal. Parénquima pulmonar: En condiciones de normalidad las estructuras que lo conforman no se pueden definir en la radiografía simple de tórax. Las arterias y venas pulmonares se ven en la radiografía simple como imágenes tubulares lineales de densidad agua que disminuyen su calibre gradualmente desde los hilios a la periferia. En la proximidad de los hilios algunos signos permiten la identificación de los troncos mayores de las venas y arterias: las arterias acompañan al bronquio (signo del gemelo) y las venas no y el origen de los troncos arteriales es más craneal que el de la entrada de las venas a la aurícula derecha. Cisura menor

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ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX Los bronquios son visibles cuando existe condensación (patología alveolar) adyacente, su pared se engruesa por patología crónica (signo del «carril» de la bronquitis crónica), o bien el haz de rayos X incide ortogonalmente al mismo. Los diafragmas en las proyecciones PA suelen verse en toda su longitud, desde el ángulo cardiofrénico hasta el seno costodiafragmático. El diafragma derecho es más alto que el izquierdo en la mayoría de las personas. En la proyección lateral el diafragma izquierdo no es visible en su porción anterior, al estar en contacto con el corazón, en cambio, el derecho sí se ve completo. Además el ángulo costofrénico posterior derecho es más anterior que el izquierdo. Son los primeros en borrarse en un derrame pleural. Los hilios pulmonares corresponden a la zona donde las estructuras bronquiales y vasculares pasan del mediastino hacia los pulmones.

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX El bronquio principal derecho sigue una dirección más vertical, y casi desde su comienzo emite una rama para el lóbulo superior derecho, continuándose luego con el bronquio intermediario. La arteria pulmonar se divide en dos ramas debajo del cayado aórtico: En el lado izquierdo la arteria pulmonar se dirige hacia atrás y cruza por encima del bronquio principal izquierdo en el ángulo que se forma entre la salida del LSI y el BPI, donde puede originar una o varias ramas para el LSI. A continuación se dirige caudalmente, por detrás y por fuera del bronquio del LII como arteria lobar inferior izquierda. Una rama derecha: que se divide dentro del mediastino en una rama ascendente para el LSD y otra descendente o interlobar (que discurre paralela por la zona externa o lateral al bronquio intermediario y constituye el elemento principal del hilio derecho).

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX Lo que observaremos en la radiografía lateral es la aorta cruzando la tráquea (círculo rojo en la imagen frontal), el bronquio principal derecho izquierdo (círculo lila superior en la lateral), la arteria pulmonar izquierda (arco rojo posterior en la lateral) cruzando hacia posterior por encima del bronquio del lóbulo superior izquierdo (círculo lila inferior en la lateral) y la arteria interlobar derecha por delante de la columna de la vía aérea (arco rojo anterior en la lateral).

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ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX B- Mediastino medio: es fundamentalmente vascular y comprende el pericardio, arco aórtico, arterias y venas pulmonares centrales, la tráquea, el esófago, los bronquios principales y ganglios linfáticos. El mediastino: compartimento torácico situado entre ambos hemitórax. El esternón y la columna dorsal delimitan las caras anterior y posterior respectivamente, los diafragmas cierran la base. En la parte superior, sin constituir una verdadera barrera se encuentran el cuello con sus estructuras musculares, el tiroides, y los vasos. Para propósitos diagnósticos y descriptivos se divide en compartimentos y la clasificación más utilizada es la anatomorradiológica o “clásica”: A- Mediastino anterior: comprende todas las estructuras por detrás del esternón y anteriores al corazón y grandes vasos, como el timo, vasos y ganglios mamarios internos y venas braquiocefálicas. C- Mediastino posterior: incluye la aorta descendente, vena ácigos y hemiácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos y nervios intercostales y del sistema nervioso autónomo. D- Mediastino superior: las estructuras más importantes son el tiroides, los troncos supraaórticos, las venas cava superior y ácigos y algunos nervios. A B C

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX La silueta cardiaca queda definida de la siguiente forma en la proyección posteroanterior: - Perfil derecho y de arriba hacia abajo: se identifica la sombra de la vena cava superior, a la que se superpone a veces la sombra de la aorta ascendente, y la aurícula derecha que forma el borde cardíaco derecho. A veces es posible ver la sombra de la vena cava inferior (en el ángulo cardiofrénico). - Perfil izquierdo y de arriba abajo: se observa el cayado aórtico, por debajo el espacio correspondiente a la ventana aorto-pulmonar, el tracto de salida de la arteria pulmonary, auricular izquierda y ventrículo izquierdo El índice cardiotorácico en la radiografía póstero-anterior mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazará: Una primera línea (A) que irá de la parte media del tórax, señalada por una línea vertical que se traza a lo largo de las apófisis espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho de la silueta cardiaca la segunda línea (B) irá también de la parte media al sitio más distante del perfil izquierdo del corazón la tercera línea (C) atravesará horizontalmente la totalidad del tórax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho.

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX El índice se calcula dividiendo por C la suma de A y B. El índice cardiotorácico no debe exceder 0.5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en neonatos. Interfases normales pulmón-mediastino Banda paratraqueal derecha Su grosor no debe superar los 4 mm y su engrosamietno o modularidad puede deberse a adenopatías, tumores traqueales o derrames pleurales derechos. Lado derecho. Vena cava superior

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX El índice se calcula dividiendo por C la suma de A y B. El índice cardiotorácico no debe exceder 0.5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en neonatos. Arco anterior o cayado de la vena ácigos: Un calibre mayor de 1 cm en una proyección PA debe hacer sospechar una dilatación de la ácigos (insuficiencia cardiaca derecha u obstrucción del retorno venoso), adenopatías o masas. Línea paraespinal derecha: Se visualiza de forma inconstante y una convexidad focal sugiera patología espinal o paraespinal. También puede verse alterada por osteofitos, grasa mediastínica o masas a ese nivel.

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX El receso acigoesofágico: es un espacio situado en el mediastino posterior derecho en el que se expande el lóbulo inferior derecho y que queda delimitado superiormente por el cayado de la ácigos, posteriormente por la vena ácigos y la columna vertebral y medialmente por el esófago. En la Rx podemos ver una línea oblicua, superpuesta a la columna dorsal y que se extiende desde el arco de la ácigos hasta el diafragma. La convexidad de su tercio superior sugiere un crecimiento de la aurícula izquierda, adenopatías subcarinales o un quiste broncogénico, mientras que la de su tercio inferior sugiere adenopatías paraesofágicas o una hernia por deslizamiento.

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX Borde lateral de la aurícula derecha Borde lateral de la aurícula izquierda Este borde puede desplazarse más hacia la derecha si existe dilatación de dicha aurícula o hipertensión venosa pulmonar. Lado izquierdo Arteria subclavia izquierda

ANATOMÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX Ventana aortopulmonar Es recta o cóncava hacia el pulmón. Una interfase convexa hacia fuera sugiere • Masas mediastínicas. • Adenopatías. • Aneurismas de arteria bronquiales. • Aneurismas de aorta. • Tumores de las vainas nerviosas.

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CALIDAD DE LA IMAGEN RADIOGRÁFICA Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formación: Densidad radiográfica Este es un determinante primordial de la cantidad de fotones que impresionan la placa radiográfica da un tono más oscuro mientras más fotones recibe. Este método diferencia netamente sólo algunos niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en relación a la dirección del haz de rayos. Contraste de interfaces La opacidad a los rayos de una estructura no basta por sí sola para dar origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible.

DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE LA IMAGEN La valoración de la calidad técnica de la imagen debe hacerse ante cada radiografía, ya que influye en la probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Así los criterios de calidad son: 1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavículas deben estar a la misma distancia de las apófisis espinosas. 2. Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima: se tiene que visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cúpulas diafragmáticas.

DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE LA IMAGEN 3. Las escápulas deben proyectarse por fuera de los campos pulmonares. 4. Debe estar bien penetrada, es decir, realizada con alto kilovoltaje para poder ver los vasos retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrás del mediastino. 5. Debe incluir todas las estructuras anatómicas, desde los vértices pulmonares y los senos costofrénicos laterales en la PA hasta el a y los senos costofrénicos posteriores en la lateral.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL VS DIGITAL Durante más de 100 años se ha estado utilizando la película fotográfica para capturar las imágenes de Rayos-X, en este caso estamos hablando de la radiología convencional; y durante más de 70 años se ha recurrido a las pantallas intensificadoras con película de Rayos-X para proporcionar imágenes de alta calidad que sirvieran de estándar al diagnóstico por imagen debido a la calidad de las imágenes, a la eficacia de las dosificaciones y a su funcionalidad. La radiología digital obtiene imágenes sin pasar por una placa de película radiográfica ya que utiliza otros medios. Tipos de radiología digital Radiología Digital Directa (RDD) y Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computerizada (RC) Radiologia Digital Directa (RDD): La obtención de la imagen digital en sí no requiere de un aparato llamado chasis ya que del mismo receptor de imagen ubicado bajo la mesa o detrás del estativo se transmite la imagen hacia un computador. Los receptores digitales están basados en semiconductores (sustancias amorfas de selenio y silicio) que transforman directamente la energía de los Rayos X en señales digitales. Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computerizada (RC): En cambio, en la RDI si se usa un chasis pero en éste no hay una película radiográfica, sino una placa de fósforo fotoestimulable denominada “plate” que necesita pasar por una máquina de escaneado para obtener la imagen digital. La digitalización de la radiografía también se puede hacer por escaneo de la película, a partir de la película tradicional (analógica) una vez revelada. Esta técnica es importante en el proceso de archivo de radiografías existentes.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL VS DIGITAL Características básicas de las imágenes digitales La resolución espacial viene dada por elnúmero de píxeles por pulgada o por centímetro y nos da información del tamaño de la imagen. Por su parte, la densidad o profundidad nos indica los niveles de gris que podremos representar. En general, en comparación con la radiología de película convencional, la radiología digital permite: • Eliminar los suministros y productos químicos y, por tanto, reducción de costes. • Menos radiación al paciente, evita repeticiones. • Ahorro considerable de tiempo en procesos de trabajo. • Obtener una mejor calidad de imagen gracias a las posibilidades que ofrece el filtrado digital, facilitando el acceso a más información debido a una mejor resolución de contraste, por lo que mejora el diagnóstico. • Almacenar y enviar información a través de medios digitales.

BIBLIOGRAFÍA Chávarri, M, Lloret RM. Diagnóstico por la imagen. En: Escolar Castellon F, Carnicero Jiménez de Azcárate J, (Coords.). Informes SEIS: el sistema integrado de información clínica. Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud, 2004. p. 209-236. Mugarra González CF., Chavarría Díaz M. La Radiología Digital: Adquisición de imágenes. Informática y Salud. 2004;45:33-41. Monográfico Radiología Digital.