Sistemas de notificación de eventos adversos Experiencia en OSAKIDETZA MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009

Dimensiones de la Calidad Cont. Atenc. Información Seguridad Paciente Accesibilidad Adecuación Trato Efectividad

Plan de Calidad de Osakidetza 2003-2007 Línea 4. Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria Infección nosocomial Ulceras por presión y caídas en pacientes hospitalizados Efectos adversos por medicamentos Efectos adversos de la práctica transfusional Monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales Objetivos relacionados con:

Modelo Asistencial MA.1 Enfoque en el proceso del/la Usuario/a- Paciente MA. 2 Cartera de Servicios MA.3 Excelencia Clínica MA.4 Seguridad Clínica

Integración de Gestión de Riesgos en PA Modelo Asistencial: 4. Seguridad Clínica MA.4.1: Gestionar la incidencia de EA relacionados con la asistencia sanitaria a nivel local de servicios estructurando un sistema de monitorización, medición y notificación. Integración de Gestión de Riesgos en PA Áreas específicas MA.4.2: Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y los riesgos de eventos adversos ligados al uso del medicamento Infección Medicamentos

Integración de Gestión de Riesgos en PA Crear cultura (sensibilización) Organización y Gestión en las OSS Formación Organización Formación en OSS. Formación continuada Grupos de mejora en unidades/ servicios. Proyectos corporativos Gestión Sistemas de información en Seguridad de Pacientes. Análisis de riesgos. Implantación de Planes de Acción Formación de Referentes. AP y AE Priorización de áreas de trabajo Información / Difusión Boletines, Intranet, jornadas

Sistema de Información y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) Voluntario Anónimo No punitivo Local. Notificación, registro y análisis. Permite notificar todo tipo de incidentes independientemente de si han causado daño al paciente o no. Formato Electrónico y en Papel Análisis por expertos. Los propios profesionales del servicio son los que deberían analizar los casos. Inicio 2006

Sistemas de información en Seguridad Clínica QINCI UPP CAÍDAS INOZ ISMP PRODUCTOS SANITARIOS SOC. CIENTIFICAS EPINE CMBD ENVIN SNASP ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) FARMACOVIGILANCIA HELICS QUEJAS Y RECLAM. HEMOTRANSFUSIÓN UNIPAR

Reflexión de los Sistemas de Información (2008) Suceso adverso (incidente): todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.

Sistema de Información Sistemas de Registro Sistemas de Notificación Función: Monitorizar (¿Conocer cuánto?) Monitorizar = “Observar mediante herramientas especiales el curso de uno o varios parámetros para detectar posibles anomalías” -> Tendencia temporal “Conjunto de datos relacionados entre sí por una o más características que no son el suceso adverso, y que constituyen una unidad de información en una base de datos. De su análisis agregado pueden monitorizarse uno o más eventos relacionados con la seguridad Función: aprendizaje de cada caso (¿Conocer cómo?) “Conjunto de datos obtenidos de la comunicación, voluntaria u obligatoria, de uno o más tipos de sucesos relacionados con la seguridad”. No son útiles para calcular tasas de aparición de un determinado evento, pero si permiten el aprendizaje basado en un análisis individual de los casos.

Características de los Sistemas OBLIGATORIOS vs. VOLUNTARIOS ANÓNIMOS vs. NOMINALES CONFIDENCIALES vs. PÚBLICOS ESPECÍFICOS vs. GENERALES

Sistemas de información en Seguridad Clínica UPP QINCI SOC. CIENTIFICAS INOZ ISMP EPINE SNASP PRODUCTOS SANITARIOS CMBD CAÍDAS FARMACOVIGILANCIA HELICS QUEJAS Y RECLAM. ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) ENVIN UNIPAR HEMOTRANSFUSIÓN

A tener en cuenta La legislación vigente “obliga” a adoptar sistemas de notificación anónimos, cuando hablamos de seguridad del paciente. Sin análisis causal (posibles implicaciones legales del grupo de análisis del suceso) Incidentes sin daño

Estructura del Sistema de Notificación Necesario cambio legislativo En la situación actual: Sist. Nominal (o Anónimo) sin daño Sist. Anónimo con daño

Estructura del Sistema de Notificación Necesario cambio legislativo En la situación actual: HISTORIA CLÍNICA INCIDENTES CON DAÑO (EVENTO ADVERSO)

Similitud de los sistemas de registro de incidencias. Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, produjeran o no daño en el paciente, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Sistemas de registro de incidencias en la gestión de procesos (Sistemas de Calidad) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Anónimos

Gestión del Sistema de Notificación Nivel de Org. Central Nivel de Organización de Servicio Nivel de Unidad / Servicio Nivel de Profesionales NOTIFICACIONES

Gestión del Sistema de Notificación Sist. Sanit. Grupo Corp. de Seguridad Organizaciones de Servicios Grupo Seg. De OS Plan de Seguridad Clínica Corp. Unidades Gestor De OS Planes de Seguridad Clínica Grupo Seguridad Local Gestor Local Planes Gestión Seg. Clínica

I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009 MUCHAS GRACIAS MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009