ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

OBJETIVOS Y HERRAMIENTAS DE UN PROCESO DE INVESTIGACIÓN • DETERMINAR LOS DAÑOS.- LA DETERMINACIÓN DE LOS PROBLEMAS E INCIDENTES QUE OCURREN EN LA ATENCIÓN SANITARIA CONSISTE EN ESTIMAR EL NÚMERO DE PACIENTES QUE SUFREN DAÑO O PIERDEN LA VIDA POR CAUSA DE LA ATENCIÓN SANITARIA.

CONSISTE TAMBIÉN EN IDENTIFICAR CUÁLES SON LOS EVENTOS ADVERSOS REGISTRADOS (POR EJEMPLO, ERRORES DE MEDICACIÓN, INFECCIONES NOSOCOMIALES, ETC.). ESTA INFORMACIÓN ES ESENCIAL PARA AUMENTAR LA SENSIBILIZACIÓN SOBRE EL PROBLEMA Y DETERMINAR PRIORIDADES. SIN EMBARGO, SÓLO ES EL PRIMER PASO

OBJETIVOS Y HERRAMIENTAS DE UN PROCESO DE INVESTIGACIÓN 2) ENTENDER LAS CAUSAS UNA VEZ IDENTIFICADOS LOS PRINCIPALES PROBLEMAS. EL PASO SIGUIENTE CONSISTE EN ENTENDER LAS PRINCIPALES CAUSAS QUE FAVOREZCAN LOS EVENTOS ADVERSOS QUE HAN PERJUDICADO A LOS PACIENTES.

OBJETIVOS Y HERRAMIENTAS DE UN PROCESO DE INVESTIGACIÓN DEBIDO A LA NATURALEZA COMPLEJA DE LA ATENCIÓN SANITARIA, ESOS EVENTOS NO SON CONSECUENCIA DE UNA CAUSA ÚNICA. POR CONSIGUIENTE, ES NECESARIO INVESTIGAR PARA DETERMINAR LOS PRINCIPALES FACTORES PREVENIBLES EN LA CADENA CAUSAL.

OBJETIVOS Y HERRAMIENTAS DE UN PROCESO DE INVESTIGACIÓN 3) ENCONTRAR SOLUCIONES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. SE NECESITAN SOLUCIONES EFICACES QUE ABORDEN LAS CAUSAS FUNDAMENTALES DE LA ATENCIÓN POCO SEGURA.

OBJETIVOS Y HERRAMIENTAS DE UN PROCESO DE INVESTIGACIÓN 4) EVALUAR EL IMPACTO AUN CUANDO SE HAYAN ENCONTRADO SOLUCIONES DE EFICACIA DEMOSTRADA EN LOS ENTORNOS CONTROLADOS, ES IMPORTANTE EVALUAR LOS EFECTOS, LA ACEPTABILIDAD Y LA ASEQUIBILIDAD DE LAS SOLUCIONES APLICADAS EN LA VIDA REAL.

FASES DEL ACR Identificar que eventos deben ser investigados Recabar información Secuencia cronológica de los hechos Análisis de la información Desarrollar soluciones e implementarlas

Identificar que eventos deben ser investigados FASES DEL ACR Identificar que eventos deben ser investigados

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SIN DAÑO BAJO MODERADO SEVERO MUERTE

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SIN DAÑO PUEDEN SER USADOS PARA LA FORMACIÓN DEL PERSONAL EN ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS BAJO TOMAR DATOS DE SITUACIÓN DEMOGRÁFICA, TIPO DE EVENTO ADVERSO, PERSONAL IMPLICADO, DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS, FACTORES CONTRIBUTIVOS. SE PUEDEN IDENTIFICAR ASPECTOS Y PATRONES RECURRENTES

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS MODERADO IDENTIFICAR ASPECTOS Y PATRONES RECURRENTES, LA ORGANIZACIÓN PUEDE QUERER ABORDAR UN ACR ESPECÍFICO, AGRUPANDO UN CIERTO NÚMERO DE EVENTOS ADVERSOS.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS SEVERO O MUERTE LLEVAR A CABO ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

FASES DEL ACR RECABAR INFORMACIÓN

RECABAR INFORMACIÓN FORMACIÓN DEL EQUIPO FUENTES DE INFORMACIÓN TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

FORMACIÓN DEL EQUIPO POR LO MENOS 2 O 3 REPRESENTANTES POR LO MENOS UN ESPECIALISTA EN EL TEMA NO DEBE CONFORMARSE SOLO POR ESPECIALISTAS NO ES INDISPENSABLE QUE TENGAN ENTRENAMIENTO EN ACR

FUENTES DE INFORMACIÓN HISTORIA CLÍNICA PROTOCOLOS, GUÍAS CLÍNICAS Y POLÍTICAS INFORMES REGISTROS DE ENTRENAMIENTO EQUIPOS BIOMÉDICOS PROGRAMACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN REVISIÓN DOCUMENTARIA ENTREVISTAS A PERSONAL DE SALUD OBSERVACIÓN DEL LUGAR DE LOS HECHOS

SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS FASES DEL ACR SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS

SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS CRONOLOGÍA NARRATIVA LÍNEA DE TIEMPO TABLA PERSONA TIEMPO

1. CRONOLOGÍA NARRATIVA ES LA HISTORIA DE LOS HECHOS: ¿QUE SUCEDIÓ?, ORDENADO POR FECHA Y HORA. SE USA COMBINANDO DIFERENTES FUENTES DE INFORMACIÓN FÁCIL DE ENTENDER APROPIADA PARA INCIDENTES SENCILLOS Y PARA LA FASE INICIAL DE LOS COMPLEJOS

2. LÍNEA DE TIEMPO ES UNA SIMPLE CRONOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN REFERENTE A LOS ¿QUÉ? CADA PASO CRITICO EN LA SECUENCIA DE HECHOS QUE DESENCADENAN EN UN EVENTO ADVERSO, SE ENCIERRAN EN UN RECUADRO.

2. LÍNEA DE TIEMPO VENTAJAS DA CLARIDAD SOBRE LOS COMPONENTES CLAVES DE LA CADENA DE INCIDENTES PERMITE IDENTIFICAR VACÍOS Y PREGUNTAS A SER CONTESTADAS PERMITE VER TODO EL INCIDENTE EN UN DIAGRAMA

2. LÍNEA DE TIEMPO

3. TABLA PERSONA TIEMPO PERMITE UN ANÁLISIS CERCANO DE PERIODOS DE TIEMPO BREVES EN LOS QUE SE NECESITA PRECISAR QUIEN ESTABA DONDE Y QUE ESTABA HACIENDO. CUANDO SE TIENE VARIAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN UN INCIDENTE Y SE REQUIERE SABER DONDE ESTUVIERON CUANDO SE DIO EL EVENTO ADVERSO.

3. TABLA PERSONA TIEMPO 9:02 9:04 9:06 9:08 Regresa al quirófano Enfermera Regresa al quirófano En el quirófano Anestesista Con paciente Circulante En otra sala Entra al quirófano

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN FASES DEL ACR ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

ESPINA DE PESCADO UNA ESPINA DE PESCADO PARA CADA EA IDENTIFICAR TANTO FACTORES QUE CONTRIBUYERON DE FORMA NEGATIVA COMO DE FORMA POSITIVA. SE LOS PUEDE DIFERENCIAR MEDIANTE COLORES (AZUL, ROJO) LOS INVESTIGADORES PUEDEN NO ENCONTRAR UN FACTOR PARA CADA ENCABEZADO. NO FORZAR FACTORES POR EL MERO HECHO DE TENER ALGO EN CADA CATEGORÍA. VERIFICAR QUE EL FACTOR SELECCIONADO SEA RELEVANTE PARA EL EA

PACIENTE INDIVIDUO TAREA COMUNICACIONES EQUIPO/SOCIAL EVENTO ADVERSO EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO EQUIPAMIENTO Y RECURSOS CONDICIONES DE TRABAJO ORGANIZACIÓN Y ESTRATEGIAS

PACIENTE INCLUYEN AQUÉLLOS ASPECTOS QUE SON ESPECÍFICOS DE CADA PACIENTE, O PACIENTES INVOLUCRADOS EN EL EVENTO ADVERSO.

INDIVIDUO SON LOS ASPECTOS ÚNICOS Y ESPECÍFICOS DE CADA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO ADVERSO.

TAREA SON AQUÉLLOS QUE AYUDAN Y APOYAN EL DESARROLLO SEGURO Y EFECTIVO DE LAS FUNCIONES RELACIONADAS CON LOS PROCESOS SANITARIOS.

COMUNICACIÓN LOS MECANISMOS FORMALES Y NO FORMALES PARA TRANSMITIR INFORMACIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD

EQUIPO / SOCIAL INTERACCIONES HUMANAS EN EL EQUIPO DE SALUD

EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO LA DISPONIBILIDAD Y CALIDAD DE LOS PROGRAMAS FORMATIVOS A DISPOSICIÓN DEL PERSONAL PUEDEN AFECTAR DIRECTAMENTE A SU COMPETENCIA Y AL DESARROLLO DE SUS FUNCIONES

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LOS EQUIPOS QUE VAN A PROPORCIONAR CUIDADOS A LOS PACIENTES. CONSIDERANDO COMO RECURSOS TANTO EL PERSONAL BIEN ENTRENADO, COMO DINERO PARA PERMITIR LA IMPLANTACIÓN DE PROGRAMAS DE FORMACIÓN, LA COMPRA DE NUEVO EQUIPAMIENTO, ETC.

CONDICIONES DE TRABAJO SON TODOS AQUÉLLOS FACTORES QUE AFECTAN A LA CAPACIDAD DE TRABAJAR EN CONDICIONES ÓPTIMAS EN EL PUESTO DE TRABAJO.

ORGANIZACIÓN Y ESTRATEGIAS SON FACTORES, BIEN ADQUIRIDOS, O BIEN PROPIOS DE LA ORGANIZACIÓN. PUEDEN PERMANECER LATENTES O NO SER RECONOCIDOS COMO IMPORTANTES DEBIDO A OTROS TIPOS DE PRESIÓN TALES COMO OBJETIVOS DE ACTUACIÓN EXTERNOS.

DESARROLLAR SOLUCIONES E FASES DEL ACR DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS

DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS ¿QUIÉNES VAN A LLEVARLO A CABO? ¿DONDE? ¿EN QUE PROCESOS? CAMBIO PROPUESTO PARA REDUCIR RIESGO MODO DE INTRODUCIR EL CAMBIO FECHA PREVISTA INTRODUCCIÓN DEL CAMBIO RESULTADO OBJETIVO Y MÉTODO DE MEDIDA DE LA EFECTIVIDAD DEL CAMBIO ¿INTRODUCE ESTE CAMBIO ALGUNA NUEVA VULNERABILIDAD A LA QUE ATENDER? ¿SE DEBE EXTENDER LA MEJORA A ALGÚN OTRO ÁREA O ÁMBITO? FECHA REVISIÓN

CAUSALIDAD Y SECUENCIA DE ACCIDENTES EL PRIMER ESTUDIO QUE EN LATINOAMÉRICA EVIDENCIÓ EL PROBLEMA DE LA SEGURIDAD FUE EL ESTUDIO IBEAS. HECHO EN 5 PAÍSES DE LA REGIÓN (MÉXICO, COSTA RICA, COLOMBIA, PERÚ Y ARGENTINA) EVIDENCIO QUE EN ESTOS PAÍSES, EN PROMEDIO 1 DE CADA 10 PACIENTES HOSPITALIZADOS (10%) SUFREN AL MENOS UN DAÑO DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN.

CAUSALIDAD Y SECUENCIA DE ACCIDENTES POSTERIORMENTE EL ESTUDIO DE PREVALENCIA DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN AMBULATORIA, AMBEAS, FUE HECHO EN 4 PAÍSES DE LATINOAMÉRICA Y SE BASÓ EN LA YA DEMOSTRADA CAPACIDAD DE LOS PACIENTES COMO INFORMANTES DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES. EN 2080 PACIENTES ENTREVISTADOS LA PREVALENCIA DE EVENTOS ADVERSOS FUE DEL 5.6%, 73.3% DE ELLOS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN.8-11

CAUSALIDAD Y SECUENCIA DE ACCIDENTES PROBABLE (PROBABLE, LIKELY): UN ACONTECIMIENTO CLÍNICO, O ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, QUE SE MANIFIESTA CON UNA SECUENCIA TEMPORAL RAZONABLE EN RELACIÓN CON LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO, QUE ES IMPROBABLE QUE SE ATRIBUYA A LA ENFERMEDAD CONCURRENTE, NI A OTROS FÁRMACOS O SUSTANCIAS, Y QUE AL RETIRAR EL FÁRMACO SE PRESENTA UNA RESPUESTA CLÍNICAMENTE RAZONABLE. NO SE REQUIERE TENER INFORMACIÓN SOBRE REEXPOSICIÓN PARA ASIGNAR ESTA DEFINICIÓN.

LAS CATEGORÍAS DE CAUSALIDAD DESCRITAS POR LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD DEFINITIVA (CERTAIN): UN ACONTECIMIENTO CLÍNICO, O ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, QUE SE MANIFIESTA CON UNA SECUENCIA TEMPORAL PLAUSIBLE EN RELACIÓN CON LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO, Y QUE NO PUEDE SER EXPLICADO POR LA ENFERMEDAD CONCURRENTE, NI POR OTROS FÁRMACOS O SUSTANCIAS. LA RESPUESTA A LA SUPRESIÓN DEL FÁRMACO DEBE SER PLAUSIBLE CLÍNICAMENTE.

CAUSALIDAD Y SECUENCIA DE ACCIDENTES POSIBLE (POSSIBLE): UN ACONTECIMIENTO CLÍNICO, O ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, QUE SE MANIFIESTA CON UNA SECUENCIA TEMPORAL RAZONABLE EN RELACIÓN CON LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO, PERO QUE PUEDE SER EXPLICADO TAMBIÉN POR LA ENFERMEDAD CONCURRENTE, O POR OTROS FÁRMACOS O SUSTANCIAS. LA INFORMACIÓN RESPECTO A LA RETIRADA DEL MEDICAMENTO PUEDE FALTAR O NO ESTAR CLARA.

CAUSALIDAD Y SECUENCIA DE ACCIDENTES IMPROBABLE (UNLIKELY): UN ACONTECIMIENTO CLÍNICO, O ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, QUE SE MANIFIESTA CON UNA SECUENCIA TEMPORAL IMPROBABLE EN RELACIÓN CON LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO, Y QUE PUEDE SER EXPLICADO DE FORMA MÁS PLAUSIBLE POR LA ENFERMEDAD CONCURRENTE, O POR OTROS FÁRMACOS O SUSTANCIAS.

CAUSALIDAD Y SECUENCIA DE ACCIDENTES CONDICIONAL/NO CLASIFICADA (CONDITIONAL/ UNCLASSIFIED): UN ACONTECIMIENTO CLÍNICO, O ALTERACIONES EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, NOTIFICADO COMO UNA REACCIÓN ADVERSA, DE LA QUE ES IMPRESCINDIBLE OBTENER MÁS DATOS PARA PODER HACER UNA EVALUACIÓN APROPIADA, O LOS DATOS ADICIONALES ESTÁN BAJO EXAMEN.

CAUSALIDAD Y SECUENCIA DE ACCIDENTES 6 NO EVALUABLE/ INCLASIFICABLE (UNASSESSABLE/UNCLASSIFIABLE): UNA NOTIFICACIÓN QUE SUGIERE UNA REACCIÓN ADVERSA, PERO QUE NO PUEDE SER JUZGADA DEBIDO A QUE LA INFORMACIÓN ES INSUFICIENTE O CONTRADICTORIA, Y QUE NO PUEDE SER VERIFICADA O COMPLETADA EN SUS DATOS. 5. REFERENCIAS CENTRO DE MONITOREO MUNDIAL DE UPPSALA, DISPONIBLE EN: HTTP://WWW.WHO-UMC.ORG/GRAPHICS/26649.PDF

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS ENTREVISTAS INSPECCIÓN VERIFICACIÓN DOCUMENTARIA MUESTREO ALEATORIO AUDITORIAS

LOS 7 PASOS DE LA INVESTIGACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS 1. ESTABLECER UN EQUIPO QUE CONOZCA LA METODOLOGÍA DEL ACR. 2. IDENTIFICAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN CON DATOS DE LOS EVENTOS ADVERSOS. 3. DISPONER DE LOS RECURSOS Y DE TIEMPO NECESARIOS PARA EL ACR. 4. ACCESO LIBRE A LA DOCUMENTACIÓN PARA ELABORAR EL ACR. 5. ASEGURAR LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Y LA PROTECCIÓN LEGAL DE LOS DOCUMENTOS RESULTANTES DEL ACR. 6. APOYO DE LOS DIRECTIVOS PARA LA REALIZACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL ACR, Y PARA IMPLEMENTAR LAS ACCIONES DE MEJORA QUE RESULTEN. 7. ESTABLECER PLAN DE COMUNICACIÓN DE RESULTADOS A TODO EL PERSONAL DE LA SALUD INVOLUCRADO.

EJERCICIOS

UN TÉCNICO DE ENFERMERÍA RECOGE A UN PACIENTE PARA LLEVARLO A SALA DE OPERACIONES, MINUTOS DESPUÉS LA ENFERMERA DE SOP RECONOCE QUE EL TÉCNICO HA RECOGIDO A UN PACIENTE EQUIVOCADO Y QUE TIENE EL MISMO APELLIDO. SE ENMIENDA EL ERROR Y EL PACIENTE CORRECTO VA A SALA DE OPERACIONES. INCIDENTE

Un paciente hospitalizado pasea por el pasillo del hospital y se cae, produciéndose una herida que requiere puntos de sutura, no afectando el tiempo de estancia hospitalaria. EVENTO ADVERSO LEVE

Un paciente que se encontraba en Sala de Observaciones es hospitalizado, en su lugar ingresa otro paciente, permaneciendo el nombre del paciente anterior en el cartel. Personal Técnico de Laboratorio ingresa y le extrae una muestra de sangre, una vez concluido el procedimiento, el paciente pregunta para qué es el examen?, el técnico responde que es para un hemocultivo y le pregunta su nombre, percatándose del error. EVENTO ADVERSO LEVE

EVENTO ADVERSO MODERADO Un paciente que se encuentra en el servicio de hospitalización ingiere alimentos antes de su cirugía programada, lo que ocasiona que se suspenda la cirugía y se complique la situación clínica del paciente, con mayor tiempo de recuperación. EVENTO ADVERSO MODERADO

EVENTO ADVERSO CENTINELA IDENTIFICANDO INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS Paciente ingresa a SOP para cirugía plástica estética (liposucción), sufriendo perforación de intestino durante el intraoperatorio, el diagnostico es realizado en el post operatorio inmediato de perforación de víscera hueca + hemoperitoneo, necesitando una cirugía de emergencia+ colostomía+ transfusiones y posteriores intervenciones mayores. EVENTO ADVERSO CENTINELA

EVENTO ADVERSO CENTINELA PACIENTE GESTANTE CON 41SS, ACUDE POR TRABAJO DE PARTO, PELVIS GINECOIDE. D=3CM 08:23HRS LCF152X MIN 10:15HRS D=4CM LCF128X´, 12:45HRS D=5CM LCF124X´, 18:00HRS LATIDO CARDIACO FETAL AUSENTE DX OBITO FETAL. EVENTO ADVERSO CENTINELA

EVENTO ADVERSO CENTINELA Paciente Gestante con 40ss, acude a hospital II-1, por sangrado vía vaginal, útero hipertónico, piel palida, LCF Ausente Dx: DPP-Manejo: Referida sin coordinación a Hospital de Mayor complejidad a 1Hora del EESS de origen. Paciente fallece en ambulancia. EVENTO ADVERSO CENTINELA