Manejo de la enfermedad Renal crónica en Atención Primaria Zona Básica de Salud de Úbeda Centro de Salud de Úbeda Manejo de la enfermedad Renal crónica en Atención Primaria Verónica Correa Gómez Residente 2º año MFySC Tutor: Gregorio Martos Toribio

Índice: Justificación. Definición y epidemiología. Factores de riesgo. Cálculo del filtrado glomerular estimado (FGe). Cribado de Enfermedad Renal Crónica (ERC). Diagnóstico. Criterios de derivación a Nefrología. Seguimiento de pacientes con ERC. Objetivos de seguimiento. Objetivos específicos de tratamiento en pacientes con ERC. Prevención de la nefrotoxicidad. Conclusiones.

Justificación: La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema para la Salud Pública: Elevada prevalencia. Importante morbimortalidad cardiovascular. Costes elevados. Detectar precozmente a individuos con mayor riesgo de progresión renal o de presentar complicaciones cardiovasculares. Conocer los criterios de derivación a Nefrología. Abordaje y seguimiento de la ERC en Atención Primaria.

Definición y epidemiología: Presencia, durante al menos 3 meses, de filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o lesión renal. El 10% de la población adulta española sufre algún grado de ERC. Más del 20% de la población  60 años. En enfermedades como HTA o diabetes la prevalencia puede alcanzar el 35-40%.

Cálculo del filtrado glomerular estimado (fge): MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): CKD-EPI : Cockcroft-Gault:

FACTORES DE RIESGO: Más frecuentes: Diabetes. HTA. Obesidad. Envejecimiento.

Cribado enfermedad renal crónica: Mediante la evaluación de FGe y de la albuminuria al menos una vez al año en población de riesgo. Población de riesgo  pacientes con HTA, DM2 o enfermedad cardiovascular establecida. También se aconseja el cribado a: Mayores de 60 años. Obesos (IMC  35kg/m2). DM1 con más de 5 años de evolución. Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal u obstructivas del tracto urinario. Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos. Otros factores de riesgo cardiovascular (hiperlipemia, síndrome metabólico, fumadores). Antecedentes de insuficiencia renal aguda, infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que estén asociadas a ERC. El diagnóstico no ha de basarse en una ÚNICA determinación de FGe y/o albuminuria y SIEMPRE debe confirmarse.

Clasificación:

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA: Según FG: Todos los pacientes con FG 30 ml/min, excepto en los pacientes mayores de 80 años sin progresión renal. Pacientes mayores de 80 años y con FG 20 ml/min si su situación general lo aconseja. Pacientes menores de 70 años con FG entre 30-45 deberán realizarse una monitorización cada 3-6 meses y remitirse a Nefrología solo en caso de progresión de albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente CAC cercano a 300 mg/g. Según albuminuria: - Cociente CAC 300 mg/g, equivalente a proteinuria 300 mg/24h.

Otros motivos: Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe 25%) en menos de un mes, descartados factores exógenos (depleción hidrosalina, tratamiento con IECA o ARAII). Paciente con progresión renal (mayor de 5 ml/min/año). ERC e HTA refractaria a tratamiento con 3 fármacos a plena dosis, uno de ellos diuréticos. Alteración en el potasio sin recibir diurético. Anemia: Hb 10.5 g/dl con ERC a pesar de corregir ferropenia (IST 20% y ferritina 100), En diabéticos se derivará a Nefrología si: Albuminuria: CAC confirmada  300 mg/g. Aumento de albuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria (3 fármacos a dosis plenas y ausencia de control).

Progresión de erc: Se considera progresión renal al descenso de FG 5 ml/min/año o  10 ml/min en 5 años. Para valorar la progresión renal se recomienda la estimación del FG basal y la albuminuria. Se considera progresión de ERC: Si cambio a una categoría superior o más grave de deterioro en la función renal (estadio 1- 5) o de albuminuria (30, 30-299, 300 mg/g). Si elevación del porcentaje respecto a la situación basal ( 25% de deterioro renal en el FG o más del 50% de incremento en el cociente CAC). Se aconseja realizar 2 medidas del FGe en un periodo  a 3 meses y descartar una disminución debida a una insuficiencia renal aguda o al inicio de tratamiento con fármacos que afectan a la hemodinámica glomerular.

FACTORES PREDICTORES DE PROGRESIÓN: Proteinuria. HTA. DM. Enfermedad cardiovascular. Tabaquismo. Obesidad. Raza negra o asiática. Tratamiento crónico con AINES. Obstrucción del tracto urinario.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON ERC: En AP se recomienda: Controlar los factores de riesgo cardiovascular y vigilar los factores de progresión de la ERC. Entre ellos: Control de PA y valores de colesterol LDL. Vigilar presencia de anemia. Prevenir la nefrotoxicidad. Revisar hábitos dietéticos. Analítica en cada revisión a partir de ERC 3 (hemograma, bioquímica, FG estimado, bioquímica urinaria y sedimento de orina). Revisar la medicación ajustando la dosis según el FG. En ERC 3-5 evitar uso de AINES, ADO de eliminación renal y contrastes yodados. Participación en el cumplimiento terapéutico y derivación a Nefrología en caso de empeoramiento agudo de la función renal o aparición de complicaciones.

OBJETIVOS EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ERC:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ERC: HTA Objetivo: Se recomienda PAS ≤140/90 mmHg. Si proteinuria PA ≤130/80 mmHg. Tratamiento: Fármacos de primera elección IECA o ARA. Recomendado la combinación de antihipertensivos, incluyendo diurético tiacídico o de asa según severidad de ERC.

HIPERGLUCEMIA Objetivo: HbA1c  7%. Para los DM de larga evolución con historia previa de mal control glucémico o con una condición que disminuye las expectativas de vida se individualizará el objetivo de control. Tratamiento: Sulfonilureas : NO son fármacos de primera elección. La glipizida será la única sulfonilurea que se pueda administrar, pero no si FG  30 ml/min. Metformina: no se administrará con FGe  30 ml/min. En FGe  45 ml/min se recomienda control de la glucemia y la función renal frecuentemente.

CCr  50: no necesario ajuste de dosis. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (IDPP-4): si FGe  50 ml/min/1,73m2 ninguna gliptina necesita ajuste de dosis. FGe  50 ml/min 50-30 ml/min  30 ml/min Sitagliptina 100 mg/24h (No requiere ajuste de dosis) 50 mg/24h 25 mg/24h Vildagliptina 50 mg/12h (No requiere ajuste de dosis) Saxagliptina 5 mg/24h (No requiere ajuste de dosis) 2.5 mg Linagliptina 5 mg/24h (No es necesario ajuste de dosis) Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1: liraglutida indicada si FGe  60 ml/min/1,73 m2. Insulina CCr  50: no necesario ajuste de dosis. CCr 50- 10: reducción del 75% de dosis previa de insulina. CCr  10: reducción del 50% de la dosis previa de insulina.

DISLIPEMIA Si ERC con FG 60 ml/min/1,73m2 se clasifica al sujeto como de muy alto riesgo cardiovascular por lo que se debe hacer sistemáticamente despistaje de dislipemia. Objetivo: colesterol LDL 70 o reducción del 50% si el objetivo previo no es alcanzable. Se recomienda terapia con estatinas a todo ERC adulto mayor de 50 años, independientemente de los niveles de colesterol LDL. No se recomienda iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con ERC en estadio 5 en diálisis. Fármacos : Estatinas: de elección fluvastatina, atorvastatina y pitavastatina (de eliminación hepática). No es necesario ajuste de dosis salvo en ERC en estadios avanzados y en aquellos de eliminación renal. Fibratos: no se recomienda en la ERC, especialmente cuando se asocien estatinas. Ezetimiba: no requieren ajuste de dosis.

HIPERURICEMIA En hiperuricemia asintomática no se recomienda el tratamiento. En hiperuricemia sintomática y ERC se administrará Febuxostat, con eficacia superior y seguridad similar a Alopurinol, sin necesidad de ajustar dosis. La Colchicina indicada en el tratamiento del ataque agudo de gota: Si FG 30- 50 ml/min debe reducirse la dosis. Si 30 ml/min/1,73m2 la Colchicina está contraindicada. Alternativa Tetracosáctico i.m. durante 3 días o corticoides 20-30 mg/día con reducción rápida hasta suspender en 5-7 días.

ANEMIA Iniciar el estudio de anemia en la ERC: Si Hb  11g /dl en mujeres premenopáusicas y pacientes prepúberes. Si Hb  12 g/dl en hombres adultos y mujeres posmenopáusicas. Objetivo de control de Hb entre 10-12 g/dl en adultos. Si el paciente con ERC 3b a 5 presenta Hb 10.5 g/dl, se remetirá a Nefrología si no estaba en seguimiento o se adelantará la revisión. Durante el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se reitera el estudio del metabolismo férrico hasta estabilizar Hb entre 10 y 12 g/dl. La dosis de EPO y ajuste se pauta por Nefrología. En pacientes no tratados con EPO, el objetivo ha de situarse en saturación de transferrina 20% y ferritina  100 ng/ml. El control debe realizarse cada 3-6 meses.

DETECCIÓN ALTERACIONES METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL Objetivos: Evitar la hiperfosfatemia. Mantener niveles anormales de Ca y P. Evitar la instauración y progresión del hiperparatiroidismo secundario. Tratamiento: Captores de fósforo: Quelantes con/sin calcio. Tratamiento del déficit de vitD: Colecaldiferol y calcifediol. Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con Calcitriol y análogos de vitamina D o calcimiméticos.

PREVENCIÓN DE LA NEFROTOXICIDAD: Existen fármacos que pueden provocar empeoramiento de la ERC. Evitar la hiperpotasemia por fármacos. Evitar fármacos que producen depleción brusca de volumen. Evitar fármacos con efecto directo negativo sobre el túbulo. Evitar el uso innecesario de AINES. Ajustar los fármacos al FG. Utilizar con precaución: metformina, ADO de eliminación renal, nuevos ACO, ATB nefrotóxicos, algunas heparinas. Minimizar el uso de contrastes i.v.

Conclusiones: La ERC tiene una gran prevalencia pero está infradiagnosticada, por lo que es conveniente detectar precozmente a los individuos con progresión renal. Se aconseja la evaluación de FGe y de la albuminuria al menos una vez al año en población de riesgo. Los principales factores de riesgo son la HTA, DM, obesidad y envejecimiento. El diagnóstico no debe basarse en una única determinación de FGe y/o albuminuria, siempre debe confirmarse. Se derivará a Nefrología: todos los pacientes con FG 30 ml/min, cociente CAC 300 mg/g, pacientes menores de 70 años con FG entre 30-45 y progresión de albuminuria en 2 controles consecutivos o cociente CAC cercano a 300 mg/g. Evitar fármacos que provoquen nefrotoxicidad y realizar ajuste de dosis en función de FG a aquellos en los que sea necesario. No olvidar el control de los factores de riesgo cardiovascular, ya que ERC con FGe 60 ml/min/1,73 m2 se considera de muy alto riesgo cardiovascular.

Bibliografía: Martínez-Castelao, A. et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(2):243-62 Guía concisa para el manejo de la enfermedad renal crónica en la atención primaria. Programa nacional de educación sobre las enfermedades renales. Octubre 2015. López-Rubio, E. et al. Elevación de Cretinina. En: New Green Book.Ed: Marbán 2015. p. 1701- 1708.