UNIDAD IV:REGISTRO ORIENTADO A PROBLEMAS Tema 7: TÉCNICAS DE REGISTRO LIC. GABRIELA MAMANI CORIA Lic. Gabriela Mamani Coria

Introducción El registro de enfermería o también llamadas notas de enfermería consiste en la comunicación por escrito de hechos esenciales para conservar una historia continua de los sucesos durante un periodo determinado. Un informe de enfermería es la comunicación de datos o hechos a otro individuo que pude ser por escrito u oral. Lic. Gabriela Mamani Coria

1. Objetivos Proporcionar un registro escrito de los datos reunidos sobre el paciente. Es un medio de comunicación entre los profesionales cuyas capacidades y talentos se dedican a sus cuidados y recuperación satisfactoria. El expediente del paciente es un documento legal y se admite como prueba ante los tribunales Lic. Gabriela Mamani Coria

1. Objetivos El expediente o registro de una persona es una relación escrita de sus antecedentes y problemas de salud, medidas preventivas, promoción, protección, diagnostico y tratamiento utilizados para ayudarlo a satisfacer sus necesidades de salud y respuesta de las mismas como paciente de la institución. Lic. Gabriela Mamani Coria

2. Notas de enfermería Las notas de enfermería forman parte del expediente del paciente donde están registrados los antecedentes y problemas de salud, tratamientos médicos y su efectividad incluyendo la atención directa con los cuidados respectivos, proporcionando de esta manera información al profesional de salud sobre el estado actual de paciente y su evolución. También es un medio de información legal para auditorias y problemas legales del paciente.   Lic. Gabriela Mamani Coria

3. Tipos de información Describir las medidas terapéuticas que se han llevado a cabo por el personal de salud. Ejemplos, Cuando el medico realiza curación de una herida quirúrgica al paciente, la enfermera deberá registrara en notas de enfermería incluyendo características de la herida, cantidad de exudados, aplicación de medicamentos, retiro de puntos, cuando el paciente recibe visitas de otros profesionales como ser el fisioterapeuta, el personal de laboratorio para la toma de muestras y otros que deben estar registrados en la hora correspondiente. Lic. Gabriela Mamani Coria

3. Tipos de información Medida hincadas por el medico y que a realizado el personal de enfermería. Ejemplo, El registro correspondiente en la hoja de tratamientos que recibe el paciente en el horario prescrito. También puede registrarse cualquier reacción que presente el paciente sobre los efectos secundarios del medicamento. Si el paciente se niega tomar sus medicamentos prescritos, y la razón por la cual rechaza. Lic. Gabriela Mamani Coria

3. Tipos de información Medidas de enfermería no indicadas por el medico para satisfacer las necesidades del paciente. Ejemplo, El registro de procedimientos como el confort, la fisioterapia respiratoria, el estado emocional del paciente. Lic. Gabriela Mamani Coria

3. Tipos de información Observaciones de la conducta terapéutica y de los cuidados. Ejemplo, la dificultada respiratoria de un paciente que se sienta en un sillón después de estar mucho tiempo en cama, puede ser importante para determinar su capacidad para tolerar en aumento de actividad. La tolerancia de un paciente que ha estado con O2 durante mucho tiempo, es importante valorar la respuesta si se disminuye el flujo para una mejor adaptación. Lic. Gabriela Mamani Coria

3. Tipos de información Respuestas significativas del paciente a la terapéutica y a los cuidados. Ejemplo, en caso de que el paciente tuviera hipertermia y se le realizará medios físicos para bajar la temperatura, se deberá evaluar la respuesta al tratamiento o de lo contrario deberá de adoptarse otra medida para bajar la temperatura. Si el paciente sufre de una infección en la piel y se lo traslada a otro servicio con antibióticos para 7 días y continua la infección entonces se le deberá administrar un antibiótico de mayor espectro.   Lic. Gabriela Mamani Coria

3. Tipos de información Dar a conocer la enseñanza que ha recibido el paciente. Ejemplo, Si el paciente abandona el hospital con alta médica, la enfermera debe orientarlo sobre los cuidados que debe tener en el hogar para su pronta recuperación. Lic. Gabriela Mamani Coria

4. Etapas de las notas narrativas Las notas narrativas son las anotaciones hechas por el personal de enfermería y otros miembros del equipo de salud relacionados con el problema de salud del paciente. Con el tiempo se ha desarrollado una forma especifica para escribir la notas narrativas que suele denominarse SOPE (Subjetivo, Objetivo, Planificación y Evaluación). Lic. Gabriela Mamani Coria

4. Etapas de las notas narrativas 4.1. Anotaciones Subjetivas Es el problema (signo o síntoma) como expresa y percibe el paciente NO ES LA INTERPRETACION DEL OBSERVADOR de lo que piensa que quiso decir el paciente, si el paciente no puede comunicar sus pensamientos entonces no se tendrá anotaciones subjetivas. Ejemplo: “Me duele la cabeza” Lic. Gabriela Mamani Coria

4. Etapas de las notas narrativas 4.2. Anotaciones Objetivas Son las que el observador ve, escucha, siente observaciones realizadas por medias de las técnicas de la inspección, palpación, percusión y auscultación usando la vista, el oído, el tacto y el olfato con ayuda de diversos instrumentos para la exploración física. También describen los datos de laboratorio y los hallazgos por otras medidas diagnosticas y terapéuticas. Lic. Gabriela Mamani Coria

4. Etapas de las notas narrativas 4.3. Planificación de intervenciones Se deberán redactar las acciones específicas que se pretende llevar a cabo para tratar de resolver el o los problemas que fueron captados en las dos anteriores etapas. 4.4. Evaluación Es la documentación de la respuesta del cliente ante el plan enunciado en términos de la conducta del paciente, se toma en cuenta esta etapa para evaluar la respuesta del paciente ante las intervenciones realizadas. Lic. Gabriela Mamani Coria

5. Guías para el registro 1. Precisión La enfermera deberá registrar todos los hechos con presión y veracidad, las hojas deberán ser llenadas con el nombre del paciente, fecha, número de historia clínica, numero de cama y otros Lic. Gabriela Mamani Coria

5. Guías para el registro 2. Brevedad En todos los registros de enfermería deberán ser concisos y completos, evitar escribir en forma imprecisa, evitar repetir palabras, por ejemplo se deben eliminar palabras extras como “paciente” se sabe que el expediente y todo lo que esta escrito trata del paciente y “es obvio que la enfermera escribe sobre el”. Lic. Gabriela Mamani Coria

5. Guías para el registro 3. Letra clara Se deberá escribir con letra imprenta, molde y minúsculas, con el color de lapicero que corresponda a la institución o al turno, la letra deberá ser legible, la firma de la enfermera después de las notas deberá contener la primera inicial del nombre y el apellido completo, en la mayor parte de las instituciones también se debe incluir el grado de la enfermera, se deberá evitar borrones, sobre escritos, errores ortográficos y de redacción, tautologías, y otros. Lic. Gabriela Mamani Coria

5. Guías para el registro 4. Constancia de fecha y hora Se efectúa para cada valoración e intervención con fines legales y de servicio al paciente. 5.5. Confidencialidad El expediente clínico es un documento privado se debe hacer con tinta o indeleble de color oscuro y el uso adecuado del color del lapicero, el color azul para el turno de la mañana, el verde para la tarde y el color rojo para el turno de noche. Lic. Gabriela Mamani Coria

5. Guías para el registro Secuencial Deberá tener un orden secuencial de acuerdo a los secesos, intervenciones y respuestas. 5. 7. Formato Suele haber un formato que facilita lo consistencia de la información, el color correspondiente al turno, el color y formato de hojas, etc.   Lic. Gabriela Mamani Coria

6. Términos y abreviaturas de uso común Abd = abdome a.m. =mañana amb.= ambulatorio Cant.=cantidad  Aprox.= aproximadamente ax. = axilar evac. = evacuación P.A = Presión Arterial c = con ca = cáncer ICC = Insuficiencia Cardiaca Congestiva s/q = se queja EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Lic. Gabriela Mamani Coria

6. Términos y abreviaturas de uso común ACV = Accidente Cerebro vascular dest. = destilado exam = examen ECG (EKG) = Electrocardiograma G.I. = gastrointestinal H2O = agua  I y E = ingeridos y eliminado I.M. = intra muscular I.V. =Intravenoso E.I.I. = extremidad inferior izquierda C.S.I. = Cuadrante superior izquierdo Lic. Gabriela Mamani Coria

6. Términos y abreviaturas de uso común E.S.I. = extremidad superior izquierda min. = minuto ml = mililitro No. o núm. = numero noc. = nocturno NPO = nada por vía oral O2 = oxigeno o.d. = ojo derecho p.r.n. = según sea necesario s = sin I.V. = intradovenoso S.N.G. = sonsa naso gástrica Lic. Gabriela Mamani Coria

GRACIAS FIN Lic. Gabriela Mamani Coria

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