Isoinmunización materno-fetal Por: Lizbeth Cabrera Suárez

Definiciones: Isoinmunización materno-fetal Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una madre Rh (-) sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización. Isoanticuerpos: anticuerpos capaces de reaccionar contra hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes del individuo que los produce. Aloinmunización: producción de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios. Molina S, Moise K. ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIÓN DE LA LITERATURA. Rev Colomb de Obst y G. 2009, 60 (3): 262-273.

Introducción: Isoinmunización materno-fetal La incompatibilidad puede darse en los siguientes sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn, entre otros. 98% ABO y Rh. Las incompatibilidad más frecuentes son las del sistema ABO, pero las de mayor trascendencia son las producidas por el factor Rh. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Introducción: Isoinmunización materno-fetal Sistema Rh (Cr 1), Fisher y Race describieron 6 genes de forma dominante y recesiva (Cc, Dd, Ee). El alelo D es el que determina el Rh (+). 45% son homocigotos (DD). 55% son heterocigotos (Dd). Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Introducción: Isoinmunización materno-fetal La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se conoce como Du (+). Frecuentemente hallado en la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con ˠ-globulina anti D. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Introducción: Isoinmunización materno-fetal En la historia clínica investigar: Grupo sanguíneo y Rh. Antecedente de transfusión sanguínea. Abortos. RN ictérico o hidrópico. Demostrada la presencia de antígenos sanguíneos desde la semana 8 de gestación, aun cuando la potencia antigénica aumente con la madurez del embarazo. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Introducción: Isoinmunización materno-fetal Factores de riesgo para facilitar mayores cantidades de sangre fetal a la circulación materna: HAS, aborto, cesárea, desprendimiento prematuro de placenta, uso de oxitócicos, hipertonía uterina, entre otros. Se sabe que hay paso de sangre fetal a la circulación materna, particularmente durante el trabajo de parto. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal Incidencia: Poblaciones vascas 30-35% Caucásicas 15-16% Afroamericanos 8% Africanos 4% Indoeuroasiáticos 2% Indios norteamericanos 1% Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal En México, Rh (-): 1% población indígena. 3% población mestiza. 1-2% de las mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa prenatal. 2-5% después de una amniocentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas. 5-15% al momento del nacimiento del RN. 3-6% lo harán después de un aborto. La isoinmunización en México representa 0.33% de las tasas de mortalidad perinatal. Se desconoce prevalencia. Baptista H, Rosenfeld F, Leiss T. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58.

Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal En el embarazo ocurren hemorragias espontáneas y el volumen sanguíneo que pasa del feto a la madre aumenta con la edad gestacional. Mediante el uso del test de Kleihauer se encontró: 0.01mL o más, de células fetales en 3% de embarazadas en 1er trimestre. 12% de embarazadas para el 2do. 46% de embarazadas para el 3ro. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de eritrocitos Rh (+) para producir sensibilización. Riesgo de isoinmunización: 1ml 15% 10ml 33% 50-250ml 65% Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal Los antígenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida embrionaria. Los linfocitos B maternos reconocen el RhD, provocando una reacción inmunológica y se produce la IgM anti-D. En la mayoría de los casos, esta carga de material antigénico presente en la membrana del eritrocito (RhD) es insuficiente para estimular el sistema inmune materno. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo esperando el siguiente embarazo, para producir anticuerpos IgG. La IgG materna atraviesa la placenta y destruye cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia fetal. En un plazo de 6 semanas a 6 meses se vuelven detectables los anticuerpos IgG. El organismo isoinmunizado continúa produciendo anticuerpos aún en ausencia de nuevos estímulos antigénicos. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal

Efectos fetales Enfermedad hemolítica: Producción de fracción hem + bilirrubina: neurotoxicidad. Anemia fetal severa. Eritroblastosis fetal: hematopoyesis extramedular, hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensión portal. Hipoxia tisular. Acidosis. Muerte fetal. Por deficiente maduración Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Efectos neonatales Anemia y secuelas ya mencionadas. Hiperbilirrubinemia. El hígado inmaduro y alterado, con concentraciones bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar grandes cantidades de bilirrubina. Kernícterus (encefalopatía por hiperbilirrubinemia) en 25%. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno. Stockman J. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management and recent progress. J Pediatr Oncol 2001; 123:554-562.

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Prueba de Coombs: detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus. Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh D). Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los eritrocitos fetales. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Prueba de Kleihauer: detección de eritrocitos fetales en sangre materna. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG. Si es (-) repetir a las 20, 24, 28, 32 y 36 SDG. Si es (+): Títulos de ≤ 1:8 repetir en 4 semanas. Títulos > 1:16 realizar amniocentesis. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Amniocentesis: para observar la presencia de pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemólisis de los eritrocitos fetales. Espectrofotometría: el espectro de la bilirrubina y pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de onda. La mayor información se obtiene entre la 27 y 36 SDG. Antecedente de feto afectado, se indica amniocentesis 4 a 8 semanas antes de la edad gestacional en la que se identificó la morbilidad en el embarazo previo. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Requiere cordocentesis o parto Afección grave Requiere cordocentesis o parto Moderadamente afectado Repetir cada 1-2 sem Liley: agrupa la desviación de la densidad óptica. Feto afectado ligeramente Control en 3 sem

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Cordocentesis: se analiza sangre fetal. Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusión intrauterina (intravascular o intraperitoneal). Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento programado. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Doppler de arteria cerebral media fetal: Alternativa a la amniocentesis en serie. La velocidad máxima de flujo sanguíneo en el tercio proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera precisa la presencia de anemia en el feto. Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los hallazgos. En pacientes con títulos anormales de anticuerpos o antecedentes de un feto con afección. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Diagnóstico: VmACM Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal VmACM, Un aumento del pico de velocidad máximo sistólico >1.5 MoM se relaciona con anemia fetal. Sensibilidad de 98%. Tasa de falsos positivos de 12%. Después de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo cual el uso de la espectrofotometría se deberá considerar. MoM: múltiplos de la media. Por consiguiente, para realizar este test, es necesario buscar el ala del esfenoides localizada hacia la base del cráneo, y mediante el Doppler color o Doppler potenciado (power angio), localizar la arteria cerebral media como parte del polígono de Willis. Doppler en fetos anémicos, se encontró una relación directa con el grado de anemia; la sensibilidad fue de 100 % para la predicción de anemia moderada (hemoglobina menor de 0.65 veces la mediana) y anemia severa (hemoglobina menor de 0.55 veces la mediana) en fetos sin hidrops, con rango de falsos positivos de 12 %, valor predictivo positivo de 65 % y negativo de 100 %.3 Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702.

Diagnóstico: VmACM Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo: 28 SDG: se efectúa detección de anticuerpos y si es (-) se administran 300 µg ˠ-globulina anti D. 35 SDG: se repite detección de anticuerpos, si es (-) se deja en observación a la paciente, si es (+) se tratará como sensibilizada. 30% de las personas Rh (-) nunca quedan sensibilizadas cuando reciben sangre Rh (+). Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado Consulta post-parto: Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300 µg de ˠ-globulina anti D (con detección de anticuerpos maternos (-)). Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la paciente como sensibilizada. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Tratamiento ˠ-globulina anti D, Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de volumen eritrocitario. Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al parto. Demostrado que hasta 28 días después también se previene la isoinmunización. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Tratamiento: embarazo con isoinmunización Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano al término y después de la madurez fetal. Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez pulmonar, en algunos corticoesteroides. Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops: permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable; considerar transfusión intrauterina. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.

Tratamiento: transfusión intrauterina Transfusión peritoneal: Se calcula con las semanas de gestación. La velocidad de transfusión es de 1-5mL/min. Distribución: 55% en el compartimento fetal. 45% en placenta, cordón y membranas . Velocidad de absorción es de 7-12%/día. Ejemplo: 28SDG-20x10=mL Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: transfusión intrauterina Transfusión intravascular: Cantidad de sangre será el resultado de la constante F (resultante de la intersección del Hto. fetal y el Hto. del paquete a transfundir) x gasto fetal (85cc x kg de peso fetal). Distribución de 100% en el compartimiento fetal. Se repetirá de acuerdo a la disminución del Hto. fetal. Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: otras indicaciones ˠ-globulina anti D, Abortos del primer trimestre…..50 µg Biopsia vellosidades coriónicas…..50 µg Embarazo ectópicos…..300 µg Amniocentesis…..300 µg John Hopkins, Gyn and Obst 2001

Manejo durante el parto y la cesárea Evitar maniobras de presión en fondo uterino. No pinzar el cordón próximo a la placenta. Revisión de cavidad gentil. Evitar extracción manual de la placenta. Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal durante la cesárea. Coombs indirecto a los 60 días del puerperio. John Hopkins, Gyn and Obst 2001

GRACIAS