Sonia Leslie Fuentes Trejo Barbitúricos Sonia Leslie Fuentes Trejo

Historia Derivados del ácido barbitúrico obtenido por Adolph von Baeyer en 1864. 1er barbitúrico: BARBITAL (ácido dietilbarbitírico) 1er barbitúrico con propiedades de sedación fue reportado por Fischer & von Mering en 1903 Hasta 1920 fue sintetizado para su uso IV

Historia 1929 Zerfas reportó el uso de amobarbital USA 1932 se introdujo el 1er barbitúrico de acción ultracorta por Weese & W Scharpff 1930 uso de tiobarbitúricos 1935 Tabern & Volwiler sintetizaron Tiopental

Características Fisicoquímicas Núcleo hipnótico de pirimidina por la condensación de ácido malónico + urea 2 grupos Oxibarbitúricos Tiobarbitúricos Sulfuro en posición 2; especies reactivas de enol → barbitúricos solubles en agua en soluciones alcalinas* Oxígeno en posición 2; Sulfuro en posición 2.

Características Fisicoquímicas Su preparación es como sales de sodio Una disminución en su alcalinidad  resulta en su precipitación* Fármacos que no deben ser coadministrados con barbitúricos: Pancuronio Atracurio Vecuronio Sulfentanil Alfentanil Midazolam Nosemezclan con soluciones ácidas (Ringer Lactato, NaCl)

Características fisicoquímicas Estereoisomerismo Los isómeros ópticos pueden tener efectos anestésicos distintos Una sola droga puede tener varios estereoisómeros Efecto en SNC de los barbitúricos depende de la sumatoria de los efectos de cada stereosómero en su sitio de acción La duración de su efecto depende de la sumatoria del tiempo de estimulación del receptor de cada uno de los estereoisómeros

Clasificación

Mecanismo de acción Interacción con receptor GABAA mimetizando la acción de GABA 2 categorías (MA en sistemas neurofisiológicos en SNC): Agonismo de acciones sinápticas de neurotransmisores inhibidores Antagonismo de acciones sinápticas de receptores excitatorios** Glutamato/Ach

Farmacodinamia Barbitúricos producen efectos clínicos de sedación y sueño. Dosis suficientes producen depresión del SNC que se traduce en anestesia general Pérdida de la conciencia Amnesia Depresión respiratoria y   umbral al dolor (dosis bajas → inducción)** tiopental

Farmacodinamia Solo las formas no ionizadas pueden atravesar las membranas celulares Tiopental + liposoluble que pentobarbital Acción más rápida

Farmacodinamia SNC Dosis hipnóticas (EEG) Dosis narcóticas (EEG) Corteza cerebral Sistema de activación reticular Dosis hipnóticas (EEG) Sueño producido similar al fisiológico; diferencias: ↓ inicial en el sueño REM* Dosis narcóticas (EEG) Actividad de onda lenta de alto voltaje con elevaciones superpuestas de actividad rápida + periodos de silencio eléctrico interrumpidos por estallidos de actividad Reducción en consumo de ATP SNC

Farmacodinamia SNA  SR Placenta Solo tienen efectos menores ↓ TA (acción depresora directa sobre los centros motores) SR ↓ sensibilidad centro respiratorio al CO2 Placenta Todos los barbitúricos cruzan la barrera placentaria

Farmacodinamia Metabolismo Destino en el organismo Eliminación Reducida captación de O2 ↓ tasa metabólica ↑ enzimas microsomales hepáticas** Destino en el organismo Distribución en todos los tejidos y líquidos del organismo Unión a albúmina Se obtiene rápidamente el equilibrio entre cerebro y plasma Eliminación Metabolismo hepático (**fenobarbital) Oxidación→ cetonas, fenoles y ácidos carboxílicos Excreción renal **enfermedad de Gilbert: hiperbilirrubinemia heredada.

Farmacodinamia Eliminación Metabolismo hepático (**fenobarbital) Oxidación→ cetonas, fenoles y ácidos carboxílicos Excreción renal (**fenobarbital) Metabolitos hepáticos se excretan en orina o como conjuados del ácido glucorónico en la bilis **60-90% en riñón

Usos Inducción Mantenimiento Proveer protección cerebral a pacientes con riesgo de isquemia

Tiopental Buen hipnótico como agente inductor IV Anestesia general Efecto en 15 a 30s Combinarse con analgésicos** Anestesia general Dosis repetidas mantienen estado de inconsciencia y amnesia No es una buena alternativa para usarlo como agente hipnótico en AGB Propiedades antianalgésicas

Dosificación

Tiopental Su efecto se produce a los 10-20 seg de ser administrado, siendo su duración generalmente corta. (10-20min). Llega rápidamente al SNC y tejidos bien irrigados, pero pasa también rápidamente a tejido adiposo bloqueándose su efecto (modelo bicompartimental). V1/2d 20min

Efectos adversos y contraindicaciones Síntomas excitatorios en inducción Tos Temblores Fasciculaciones Contraindicaciones Obstrucción respiratoria Vía aérea inadecuada Inestabilidad hemodinámica Asma bronquial Porfiria

Etomidato Introducido en 1973 Hipnótico derivado carboxilado imidazólico de acción corta con efecto anestésico y amnésico sin efecto analgésico Mecanismo de acción incierto ↑ las vías inhibitorias del GABA en el SNC. 

Consideraciones Después de una dosis de 0.3 mg/kg  1/3 flujo sanguineo cerebral; el consumo de oxígeno se reduce en un 45%, y la presión intraocular desciende en un 30-60% ↑ actividad en el foco epiléptico Mínimos efectos sobre la ventilación La inducción con etomidato puede producir breves periodos de hiperventilación seguidos de periodos igualmente breves de apnea

Consideraciones Respuesta ventilatoria al CO2 elevado es mínimamente debilitada Produce mínima o ninguna depresión cardiovascular en pacientes sanos o en aquellos con enfermedad coronaria PAM puede ser mínimamente deprimida después de la administración de etomidato en pacientes con enfermedad de la válvula mitral o aórtica

Consideraciones  perfusión coronaria 50% con reducción similar del consumo de O2 relación aporte/demanda de O2 permanece estable. Produce inhibición reversible dosis dependiente de la enzima 11- β -hidroxilasa, esencial para la producción de cortisol y aldosterona. Los pacientes que reciben infusiones continuas de etomidato tienen manifestaciones clínicas significantes de supresión corticoadrenal.

Consideraciones En pacientes sanos que reciben dosis en la inducción de etomidato para procedimientos quirúrgicos menores, los niveles de cortisol son mínima y transitoriamente (<20 hrs) deprimidos. Estudios similares evaluando el uso en la inducción de dosis de etomidato en pacientes críticos no han sido realizados; por lo tanto, el uso del etomidato en esta situación tiene una dudosa seguridad. No induce la liberación de histamina y no provoca hipertermia maligna.

Farmacocinética y metabolismo Después de la adminstración IV, es rápidamente distribuido con un t1/2 de 2.7 minutos. Inicio de acción después de la dosis de inducción es de 30-60s. La rápida redistribución es responsable de la inversión de los efectos hipnóticos del etomidato, que ocurre en un t1/2 de 29 minutos. Los pacientes despiertan después de la dosis de inducción dentro de los 3 a 10 minutos.

Farmacocinética y metabolismo La duración del sueño producido por el etomidato está linealmente relacionado con la dosis: Un bolo de 0.1 mg/kg produce unos 100 seg aproximadamente de sueño, 0.2 mg/kg producirán 200 seg, etc. Se une a las proteinas en un 75% y tiene un Vd de 2.5-4.5 litros/kg. Metabolizado en el hígado y solo es excretado el 2% por la orina. El aclaramiento plasmático es de18-25 ml/kg/min. En pacientes cirróticos el aclaramiento disminuye por el aumento del Vd. La eliminación t1/2 en pacientes normales es de 3-5 horas.

Usos Pacientes con enfermedad vascular Agente inductor en procedimientos neuroquirúrgicos

Contraindicaciones Epilepsia Embarazo Anestesia prolongada → Supresión corticoadrenal Pediátricos

Efectos adversos Movimientos de ojos Mioclonías Náuseas y vómitos Flebitis Potencia efectos de relajantes no despolarizantes

Dosificación El etomidato se facilita en una solución de propilen glicol a 2 mg/ml o 20 mg/ml La inducción de la anestesia normalmente requiere un bolus IV de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 mg/kg) Para la inducción y mantenimiento de la anestesia, se usa a 100 µg/kg/min en 10 min., después a 10 µg/kg/min Se usa comúnmente en unión de un opiáceo a causa de su carencia de efecto analgésico

Bibliografía  Miller RD, ed., Anesthesia, 6th ed., Churchill Livingston, NY. 2005 Stoelting RK, Ed., Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed., JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1991.