“Menos semiología y más tecnología” 3° Congreso Latinoamericano de Medicina Músculo-Esquelética “Menos semiología y más tecnología” ¿Estamos haciendo mejores diagnósticos? Emilio Pastor

Históricamente, los médicos hemos intentado descubrir la causa de las enfermedades para poder “curar” a nuestros pacientes

Semiología

Radiología Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) En 1895 descubre los rayos X. Primer premio Nobel de Física (1901) Wilhelm Conrad Röntgen1 (Lennep; 27 de marzo de 1845-10 de febrero de 1923) fue un físico alemán, de la Universidad de Wurzburgo, que el 8 de noviembre de 1895 produjo radiación electromagnética en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados rayos X. En los años siguientes, Röntgen publicó unos estudios «sobre un nuevo tipo de rayos»,2 que fueron traducidos al inglés, francés, italiano y ruso. Por su descubrimiento fue galardonado en 1901 con el primer premio Nobel de Física. 

Con los años aparecieron métodos cada vez más sofisticados y precisos Los años pasaron y aparecieron nuevos y más sofisticados sistemas de evaluación de pacientes

Veamos una situación clínica

Situación clínica Homero de 45 años, consulta por dolor lumbar de 12 meses de evolución, localizado por encima de la cresta ilíaca con mayor intensidad del lado derecho. El dolor aparece luego de estar mucho tiempo sentado Hay días en los que al levantarse debe ir al baño “gateando” por el dolor. La intensidad del mismo es de 7/10 por escala visual análoga (EVA).

Situación clínica Llega con una bolsa de estudios por imágenes. “El Dr. me dijo que mi problema son mis dos hernias de disco que me salieron en la resonancia” “Estoy asustado, me tengo que operar” “Tengo miedo de quedar en silla de ruedas”

Situación clínica. Examen físico Presión arterial 180/110 mmHg Impresiona depresivo y ansioso Disfunción ejecutiva Obeso Acantosis nigricans Puntos gatillo en el cuadrado lumbar y glúteo medio derechos Opciones que maneja el médico Derivar a OyT con un AINE más pilates pileta bicicleta OyT cirugía o lo mismo, un doloasotrex 10 FKT Esto por allí decirlo no escribirlo Hacer lista de problemas ALICIA y FREDUSA Depresión, ansiedad

Situación clínica. Examen físico Marcha de Trendelemburg Acortamiento de la cadena posterior de MMII Heterometría de miembros inferiores Disminución de los reflejos aquilianos en forma bilateral Sin banderas rojas ni signos de radiculopatías

¿Es el problema del paciente sus “hernias de disco”? Reduccionismo

Mala jerarquización de la información

¿Qué es el diagnóstico?

Diagnóstico Determinación de la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte Problema inverso Diccionario de la Real Academia Española Bunge, Mario. Filosofía para médicos. Ed. Gedisa. 2012

El diagnóstico es un proceso cognitivo que requiere el análisis de múltiples variables El clínico experto hace reconocimiento de patrones. "No todo lo que cuenta puede contarse, ni todo lo que puede contarse cuenta" Albert Einstein El ejercicio sistemático de cualquier actividad humana nos pone en contacto con situaciones que se reiteran, hasta transformarse en un estándar previsible que funciona como un prototipo. Durante el período de aprendizaje, las personas aplicamos una serie de conocimientos, habilidades y estrategias cognitivas que nos permiten tipificar el “caso” al que nos enfrentamos. Más tarde, la repetición cotidiana, automatiza y simplifica las operaciones de pensamiento hasta reducirlas al simple reconocimiento de patrones.

Proceso de diagnóstico Entrevista clínica y examen físico Elaboración de hipótesis diagnósticas Pruebas diagnósticas “confirmatorias” El clínico experto hace reconocimiento de patrones. "No todo lo que cuenta puede contarse, ni todo lo que puede contarse cuenta" Albert Einstein El ejercicio sistemático de cualquier actividad humana nos pone en contacto con situaciones que se reiteran, hasta transformarse en un estándar previsible que funciona como un prototipo. Durante el período de aprendizaje, las personas aplicamos una serie de conocimientos, habilidades y estrategias cognitivas que nos permiten tipificar el “caso” al que nos enfrentamos. Más tarde, la repetición cotidiana, automatiza y simplifica las operaciones de pensamiento hasta reducirlas al simple reconocimiento de patrones.

Probabilidad pre Test

Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed Proceso de diagnóstico El clínico experto: Abandona el método hipotético deductivo Emplea cortocircuitos automáticos Reconoce el “caso” por: patentes o patrones por su semejanza con casos anteriores El clínico experto hace reconocimiento de patrones. "No todo lo que cuenta puede contarse, ni todo lo que puede contarse cuenta" Albert Einstein El ejercicio sistemático de cualquier actividad humana nos pone en contacto con situaciones que se reiteran, hasta transformarse en un estándar previsible que funciona como un prototipo. Durante el período de aprendizaje, las personas aplicamos una serie de conocimientos, habilidades y estrategias cognitivas que nos permiten tipificar el “caso” al que nos enfrentamos. Más tarde, la repetición cotidiana, automatiza y simplifica las operaciones de pensamiento hasta reducirlas al simple reconocimiento de patrones. En el ejercicio de la Medicina también se producen estos fenómenos de “adaptación”. La identificación de un cuadro clínico se precipita a partir del reconocimiento de algunos elementos característicos. Así, se reducen el esfuerzo intelectual, el tiempo y la energía necesarios para la resolución del problema. Dado que procediendo de ese modo se solucionan satisfactoriamente la mayoría de las consultas de la práctica diaria, el éxito opera como un refuerzo positivo para fijar estilos cognitivos y adquirir confianza en la exactitud de los diagnósticos. El modelo adaptativo del “experto” se caracteriza por algunos rasgos básicos. • Se abandona el método hipotético/ deductivo. • Se emplean “cortocircuitos” automáticos. • Se reconoce el “caso” por patentes o patrones. • Se reconoce el “caso” por su semejanza con casos anteriores. • Se reconoce el “caso” por hallazgos prototípicos. Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed

Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos?. Intramed Proceso de diagnóstico Este pasaje hacia un diagnóstico más “intuitivo” está favorecido por el tiempo breve de las consultas (Jerome Groopman) Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos?. Intramed

Agrest, Alberto. Ser médico hoy, ayer y mañana. Ed. El Zorzal Una consulta de 15 minutos apenas aporta el tiempo mínimo para "hacer" pero anula el tiempo para "pensar". Agrest, Alberto. Ser médico hoy, ayer y mañana. Ed. El Zorzal

Error diagnóstico

Causas de error diagnóstico El paciente no relata los hechos correctamente Déficit técnico: Ignorancia Escasa habilidad semiológica Error cognitivo “De sistema de salud” La mayoría de los errores son cognitivos más que técnicos Agrest. Ser médico ayer, hoy y mañana. Ed. Zorzal. 2008

Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed Causas de error cognitivo Cierre anticipado del planteo de hipótesis No se plantean posibles hipótesis alternativas Sólo se seleccionan datos que confirmen nuestra hipótesis Se evitan datos que la refutan Estas situaciones pueden ocurrir en los caso de diagnóstico intuitivo. Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed

Síndrome de arrogancia

Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed “Síndrome de arrogancia” Intolerancia a la incertidumbre Sobrevaloración de la propia efectividad (autoengaño) Tolerancia al error como si fuera inevitable Subestimación de la frecuencia del error El error existe, pero lo cometen los otros La idea de que es posible errar con frecuencia resulta inconcebible Un peligroso exceso de confianza: “Los senderos de la auto-complacencia” - • Tolerancia al error. • Considerar que el error es inevitable. • Subestimar la frecuencia del error. • Se sabe que el error existe pero se supone que sólo lo cometen otros. • La idea de que es posible errar con frecuencia resulta inconcebible. Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed

Las imágenes en Medicina Músculo Esquelética

Hallazgos en personas asintomáticas El 64% de las personas con una edad media de 42 años presenta una hernia de disco asintomática en una RMI Se detectan datos anatómicos de una hernia de disco en el 20-30% de las pruebas de imagen efectuadas en personas normales Rakel D. Medicina Integrativa, ed 2. Elseiver. 2009 J Bone Join Surg Am 72:403-408,1990

Duplicación del número de estudios por imágenes de alta complejidad JAMA Intern Med. 2013;173(17):1573-81 Mayor número de derivaciones a especialidades quirúrgicas en pacientes sin banderas rojas Duplicación del número de estudios por imágenes de alta complejidad

Estudios por imágenes en cefalea Se descubren datos relevantes en el 0,2 al 2% de los pacientes estudiados Los estudios por imágenes se emplean en exceso Gasto y exposición a radiación innecesarios Una tomografía de cerebro equivale a 100 a 200 radiografías de tórax. El riesgo estimado de cáncer atribuible a una sola TC cerebreal es del 0,005% (1/20.000) para una persona de 45 años. El riesgo es mayor a mayor edad del paciente y en los que han sido sometidos a otras pruebas radiográficas You J et al. American Journal of Medicine 2011.

La degeneración discal en adolescentes y adultos es común Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21 Okada et al. Spine 2009;34:706-712 Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363 Ciudad de Turku. Finlandia Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7 La degeneración discal a la edad de 17 años no predijo cefaleas o dolor cervical intenso cinco años después. (n=69). Se requerirán más estudios

El papel de los estudios por imágenes Existe poca correlación entre los hallazgos de las imágenes y la sintomatología de los pacientes BMJ 2013;347:f3148 Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21 Okada et al. Spine 2009;34:706-712 Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363 Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7

Diagnóstico funcional vs. estructural Disfunción Lesión Diagnóstico funcional (biomecánico) Diagnóstico estructural

El papel de los estudios por imágenes En general, las imágenes pueden detectar problemas anatómicos pero no funcionales

El papel de los estudios por imágenes La realización de estudios innecesarios genera costos económicos superfluos al paciente y al sistema de salud

Daniel Flichtentrei www.laverdadyotrasmentiras.com El papel del clínico es del de un buscador del equilibrio entre lo necesario y lo superfluo Daniel Flichtentrei www.laverdadyotrasmentiras.com

Nuestra principal herramienta diagnóstica es la capacidad de escuchar, preguntar, examinar y pensar

Especialidades médicas Clínica Médica Medicina Familiar Ortopedia y Traumatología Dermatología Cardiología Medicina Física y Rehabilitación Radiología, actualmente diagnóstico por imágenes. Etc.

Diagnóstico por imágenes

Del diagnóstico por imágenes al diagnóstico médico

¿Es el problema la tecnología?

¿Es el problema la tecnología?

Semiología + tecnología

Semiología + tecnología Primero lo primero El ultrasonido ofrece una excelente herramienta diagnóstica en tiempo real La resonancia indicada en forma conveniente y acorde a la semiología ayuda muchísimo El centellograma puede ver metástasis y colaborar en el diagnóstico de una NOA Etc, etc, etc…

Conclusiones Los médicos debemos: recuperar la semiología perdida y la confianza en ella tolerar la incertidumbre utilizar la tecnología con criterio ser humildes ya que podemos equivocarnos Reevaluar nuestras propias prácticas

“Menos semiología y más tecnología” 3° Congreso Latinoamericano de Medicina Músculo-Esquelética “Menos semiología y más tecnología” ¿Estamos haciendo mejores diagnósticos? Gracias por escuchar