Enfermedad diverticular Dra. Carolina Tortolero

Datos históricos: En 1700, Littre describió por primera vez la enfermedad diverticular adquirida del colon como saculaciones del colon.

Datos históricos: En 1849, Cruveilhier da la primera descripción del proceso anatomo- patológico de los divertículos, con la formación de fístulas benignas con la vejiga.

Datos históricos: En 1899, Graser introdujo el término “peridiverticulitis”, que sugería que la patogenia de los divertículos era la herniación de la mucosa a través de la zona de penetración de los vasa recta

Datos históricos: En 1904, Beer postuló que el mecanismo de la diverticulitis era la impactación de materia fecal en cuello del divertículo, que causaba inflamación y abscesificación, con posible fistulización.

Datos históricos: En 1917, Telling y Gruner publicaron su descripción clásica de la enfermedad diverticular complicada.

Generalidades: Definición: Protrusiones saculares, formadas por la herniación de la mucosa y la submucosa a través de defectos en el músculo liso de la pared del colon.

Generalidades: Se producen a través de los llamados puntos débiles de la pared, donde los vasos penetran verticalmente (vasa recta) al órgano perforando el músculo circular.

Generalidades: En el colon izquierdo, los divertículos se localizan en general entre las tenias antimesentéricas y la tenia mesentérica y en los bordes laterales del colon.

Prevalencia 5-25% en pacientes en la quinta década. 50-60% en los pacientes de más de 85 años.

Conceptos: Diverticulosis: Presencia de divertículos. Enfermedad diverticular: Diverticulosis sintomática. Diverticulitis: con signos y síntomas de inflamación diverticular.

Tipos de diverticulos: Los divertículos del colon derecho (divertículos verdaderos) son habitualmente congénitos. Los divertículos del colon izquierdo (divertículos falsos o pseudodivertículos)

Divertículos del colon izquierdo Divertículos falsos o pseudodivertículos. Son lesiones adquiridas. Aumentan con la edad. Raras antes de los 40 años Aparecen en más del 60% de la población mayor de 70 años

Factores etiológicos: En el 95% de los casos la formación de divertículos encuentra en el colon sigmoides, sitio que fisiológicamente posee un lumen pequeño y una alta presión intraluminal

Factores etiológicos: Dieta pobre en fibra. Azúcar refinado. Dieta alta en grasas saturadas. Debilitación de las fibras de colágeno y musculares del intestino Factores: la edad, ausencia de actividad física y la obesidad.

Diagnostico diferencial: Colon izquierdo: Carcinoma colorrectal. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis pseudomembranosa. Colitis infecciosa. Pancreatitis. Pielonefritis. Embarazo ectópico. Enfermedad inflamatoria pélvica. Torsión quiste ovárico.

Diagnostico diferencial: Colon derecho: Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Enfermedad de Crohn Carcinoma cecal Colecistitis Ulcera péptica perforada Pancreatitis Diverticulitis de Meckel Pielonefritis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pélvica Torsión quiste ovárico.

Clasificación según criterios clínicos – Enfermedad asintomática. – Enfermedad sintomática no complicada. – Enfermedad sintomática recurrente. – Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias.)

Hinchey – Grado I: absceso pericólico o mesentérico. – Grado II: absceso pélvico tabicado. – Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje percutáneo. – Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula. – Grado III: peritonitis purulenta. – Grado IV: peritonitis fecaloidea.

Clasificación de Hugues (Modificada por Krukowski y Matheson) – Grado I: diverticulitis aguda flemonosa. – Grado II: peritonitis localizada/absceso. – Grado III: peritonitis purulenta difusa. – Grado IV: peritonitis fecaloidea difusa.

Datos clinicos: El dolor abdominal tipo cólico aunque puede ser constante. Flatulencia/Meteorismo. Cambios en el hábito intestinal, siendo más común la constipación que la diarrea.

Diagnostico: Historia Clínica Exploración física (incluida abdominopelvica y tacto rectal). Rx de Abdomen (2) BH, QS(3), EGO

Diagnostico: La TAC abdominal aporta una sensibilidad del 90-95% y una especificidad de más del 70%32-34 Ante engrosamientos de la pared colónica de 10-30 mm (10% de los pacientes) no es capaz de diferenciar la pared engrosada de la diverticulitis aguda de la del cáncer cólico perforado

Diagnostico: El Ultrasonido aporta una sensibilidad 84- 98% y una especificidad del 80-98%.

Diagnostico: Colonoscopía Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre.

Diagnostico: Enema con contraste hidrosoluble: Sensibilidad de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los principales hallazgos son diverticulosis con o sin espasmo; peridiverticulitis, irregularidad del sigmoide con grandes estrecheses o con obstrucción y extravasación del medio de contraste con formación, absceso u obstrucción.

Enema baritado Permite evaluar extensión y severidad de la enfermedad diverticular.

Histología: Cambios estructurales en la enfermedad diverticular: Alteraciones en la capa muscular circular y longitudinal, con depósito de elastina y cambios en el colágeno (colágeno tipo III)

Complicaciones: Abscesos intraabdominales. Fístulas, obstrucción, hemorragia (5-15%). Perforaciones (70 % 1ra manifestación). Uso indiscriminado de antiinflamatorios no esteroideos se asocia a perforaciones en la diverticulitis aguda complicada

Tratamiento: El primer ataque de diverticulitis no complicada el tratamiento puede ser conservador. El 50-70% de los pacientes no tendrán ningún otro episodio.

Tratamiento: El 20% de los pacientes con un 1er episodio presentan complicaciones, y los que tienen ataques recurrentes presentan en el 60% de los casos

Tratamiento: Antibiótico (7-10 días) enfocado contra: Escherichia coli Bacterioides fragilis 50 a 85% de los pacientes responden al manejo médico y, solamente 15 a 30% requieren manejo quirúrgico en su primer episodio de diverticulitis aguda.

Tratamiento: Drenaje percutáneo guiado por TAC: Determinar el tamaño y la localización de los abscesos; si son pequeños (4 cm de diámetro o menos). Paliativo, este procedimiento logra estabilizar 74 a 93% de los pacientes.

Tratamiento: Principales iniciaciones quirúrgicas: Hinchey III-IV (mortalidad de 6 a 36 % respectivamente). 2 episodio de Diverticulitis complicada. 1er episodio en menores de 50 años.

Tratamiento: Cirugía: Laparotomía, lavado de la cavidad peritoneal y resección de segmento de colon perforado más Colostomía tipo Hartmann por ejemplo.

Tratamiento: Condiciones para Anastomosis primaria: Estabilidad hemodinámica No presentar estado de desnutrición, No Diabetes No Inmunodeficiencia No Falla renal

Tratamiento: Hemicolectomía profiláctica para prevenir los episodios recurrentes y, a la vez, disminuir el riesgo de colostomía

Referencias Bibliograficas: Univ. Méd. Bogotá, 51 (1): 49-58, 2010 Rev. Med y Hum, II(2-3):32-41, 2010 MJA 2009; 190 (1): 37-40 J Am Coll Surg.2008;206:654-7. Medwave. VII,( 4), Mayo 2007. Am J Surg. 2007;193:681-5 BMJ.2006;332:271-5. Cir. Esp. 2001; 70: 253-260