Trastornos Hipertensivos del Embarazo Jairo Alfonso Ceballos Polanco

Trastornos Hipertensivos del Embarazo Son frecuentes y forman parte de la triada mortífera (hemorragia, infección e hipertensión). En México su prevalencia varia entre un 7% y 10% de la población gestante. Existe una mayor incidencia antes de los 20 años y después de los 35 años. El 75% corresponden a primigestas.

Clasificación Hipertensión Gestacional (antes llamada hipertensión inducida por embarazo que incluía hipertensión transitoria). Preeclampsia. Eclampsia. Preeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica. Hipertensión crónica.

Diagnóstico Se diagnostica hipertensión cuando la presión arterial en reposo es de 140/90mmHg o mayor. Aumento de 30 mmHg de presión sistólica o 15 mmHg de presión diastólica. El edema se ha abandonado de criterio diagnóstico.

Hipertensión Gestacional

Hipertensión Gestacional Es un diagnóstico de exclusión. PA 140/90mmHg o más; sin proteinuria. Se denomina también transitoria si no se instala preeclampsia. La PA se normaliza a las 12 semanas posparto IMPORTANTE!!! 10% de las crisis convulsivas de origen eclámptico aparecen antes de que se identifique proteinuria manifiesta.

Hipertensión Gestacional Factores de Riesgo Historia familiar de preeclampsia y eclampsia. Nuliparidad. Embarazo múltiple. Obesidad. Edad; mayores de 35 años. DM pregestacional. Enfermedad renal crónica. Enfermedades autoinmunes.

Hipertensión Gestacional Criterios diagnósticos TA > ó = 140/90 mmHg por primera vez durante el embarazo No hay proteinuria Normalización de la TA < 12 semanas después del parto Diagnóstico final efectuado solo después del parto Son posibles otros signos de preeclampsia, por ejemplo, malestar epigástrio o trombocitopenia

Preeclampsia

Preeclampsia Es un desorden multisistémico en el que la hipertensión arterial es diagnosticada después de la semana 20 de gestación y se acompaña con proteinuria. Ambas desaparecen después del parto.

Preeclampsia Es un síndrome específico del embarazo, como consecuencia de vasoespasmo y activación endotelial. La proteinuria es un signo importante y se considera que en su ausencia el dx es cuestionable. Proteinuria=orina de 24hr excede 300mg o 30 mg /100ml.

Preeclampsia CUIDADO!!!!!! La hipertensión diastólica de 95mmHg o más triplica la mortalidad fetal. El dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho de pende de NECROSIS hepatocelular=elevacion de transaminasas= terminación del embarazo. Hemoglobinuria o hiperbilirrubinemia = enfermedad grave. Edema pulmonar. RCIU.

Preeclampsia Factores de Riesgo. Nulíparas Edad mayor de 35 años Obesidad Raza negra Antecedente de HA crónica

Preeclampsia Leve y Grave (severa) ANOMALÍA LEVES GRAVES PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA <100 mmHg 110 mmHg o más PROTEINURIA 300mg a 2 gr MAYOR DE 2 GR CEFALEA AUSENTE PRESENTE TRASTORNOS VISUALES DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR OLIGURIA CONVULSIONES CREATININA SÉRICA NORMAL ELEVADA TROMBOCITOPENIA ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS MÍNIMA NOTABLE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL FRANCA EDEMA PULMONAR

Preeclampsia Criterios Diagnósticos CRITERIOS MÍNIMOS TA > ó = 140/90mmHg después de la semana 20 de gestación Proteinuria > ó = 300mg/24hrs ó > ó = 1+ en la tira reactiva AUMENTO DE LA CERTIDUMBRE DE PREECLAMPSIA TA > 160/110 mmHg Proteinuria de 2.0g/24hrs o > ó = e 2+ en la tira reactiva Creatinina sérica > 1.2mg/dL, a menos que estuviera elevada antes Plaquetas < 100 000/mm3 Hemólisis microangiopática (aumento de LDH) Elevación de ALT ó AST Cefalea o algún otro trastorno cerebral o visual persistente Dolor epigástrico persistente

Eclampsia

Eclampsia Es el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer preeclámptica. Las crisis convulsivas son generalizadas y estas pueden aparecer antes del trabajo de parto, durante el parto o después del parto. IMPORTANTE!!!! 25% de las crisis convulsivas aparecen más allá de 48 hrs posparto.

Eclampsia Criterio Diagnóstico Convulsiones no atribuibles a otras causas en una mujer con preeclampsia

Preeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica.

Preeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica Es la aparición de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crónico no proteinúrico después de la semana 20 de gestación y que desaparece después del parto.

PREECLAMPSIA SOBREPUESTA (A HIPERTENSIÓN CRÓNICA) Preeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica. Criterios diagnósticos PREECLAMPSIA SOBREPUESTA (A HIPERTENSIÓN CRÓNICA) Proteinuria de nuevo inicio > ó = 300mg/24hrs en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de la semana 20 de gestación Aumento súbito de la proteinuria o presión arterial o recuento plaquetario < 100 000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de la semana 20 de gestación

Hipertensión Crónica

Hipertensión Crónica Es la elevación de la presión arterial 140/90 mmHg que antecede al embarazo. Se detecta antes de la semana 20 de gestación. Va a persistir mucho tiempo después del parto. IMPORTANTE!!!! Puede ser dificil de dx. Porque la PA disminuye durante el 2º trimestre y principios del 3º.

Hipertensión crónica o inducida por el embarazo? Se realiza una búsqueda de pruebas de daño de órgano terminal por hipertensión crónica como: Hipertrofia de VI Cambios retinianos (exudados, estrechamiento arteriolar o manchas de algodón). Etc.

Hipertensión crónica Causas subyacentes Hipertensión familiar esencial. Obesidad. Anormalidades arteriales. Trastornos endocrinos. Glomerulonefritis. Enfermedades del tejido conectivo. Insuficiencia renal aguda.

Hipertensión Crónica Criterios diagnósticos TA > ó = de 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación, o Hipertensión diagnosticada por primera vez después de la semana 12 del posparto

Causas????

Etiología Existen muchas teorías, sin embargo se debe tomar en cuenta que los trastornos hipertensivos debido al embarazo tienen muchas probabilidades de aparecer en mujeres que: Están expuestas por primera vez a vellosidades coriónicas. Están expuestas a superabundancia de vellosidades coriónicas (emb. Gemelar o mola). Tienen enfermedad vascular preexistente. Presentan disposición genética.

Etiología Las causas potenciales en la actualidad son: Invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios. Mala adaptación de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal. Deficiencias de la dieta. Influencias genéticas.

Patogenia

Patogenia VASOESPASMO. La constricción vascular causa resistencia e hipertensión subsiguiente. El daño endotelial causa escape intersticial, con depósitos celulares en el subendotelio, que darán cambios ultraestructurales en dicha región produciendo resistencia vascular. Con el flujo disminuido, la isquemia es inminente y conducirá a necrosis, hemorragia y otras alteraciones órgano terminal.

Patogenia ACTIVACIÓN DE CÉLULAS ENDOTELIALES. El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes y disminuye la respuesta del músculo liso vascular a agonistas al liberar óxido nítrico. Las células endoteliales dañadas secretan sustancias que promueven la coagulación y aumentan la sensibilidad a vasopresores.

Patogenia Enfermedad vascular materna Placentación fallida Trofoblasto excesivo Factores genéticos, inmunitarios o inflamatorios. Agentes vasoactivos: prostaglandinas, óxido nítrico y endotelinas Riego útero placentario reducido Agentes nocivos: citocinas y peroxidasas de lípido Activación endotelial Vasoespasmo Escape capilar Activación de la coagulación Hipertensión, oliguria, isquemia, crisis convulsivas y desprendimiento prematuro de placenta Edema, hemoconcentracion y proteinuria Trombocitopenia

Consecuencias Maternas

Alteraciones Cardiovasculares Aumento de la poscarga causado por la hipertensión Precarga cardiaca patológicamente disminuida o elevada debido a iatrogenia. Activación endotelial con extravasación hacia el espacio extracelular (pulmones) Masa del ventrículo izquierdo incrementada. IMPORTANTE!!!! La hemoconcentración es un dato característico de eclampsia.

Alteraciones Hematológicas Trombocitopenia… puede ser mortal. Disminución de factores de la coagulación Disminución eritrocitaria Hemólisis IMPORTANTE!!!! trombocitopenia= menos de 100,000/ml. Refleja la gravedad del proceso patológico. Entre más bajo el recuento plaquetario , mayor morbi y mortalidad materno fetal.

Síndrome de HELLP Hemólisis Enzimas hepáticas altas Plaquetas bajas

Alteraciones Renales El riego renal y la filtración glomerular se ven disminuidas. La concentración plasmática de AU se encuentra elevada. Excreción disminuida de Ca Proteinuria Cambios anatómicos Tumefacción de las células endoteliales de los capilares glomerulares (endotelosis capilar glomerular) Depósitos de fibrillas

Alteraciones Hepáticas Hemorragias hepáticas Ruptura hepática Síndrome de HELLP Lesiones isquémicas Depósitos de fibrina

Alteraciones Cerebrales Eclampsia Coagulopatías Depósitos de fibrina Encefalopatía hipertensiva Cefalea Alteraciones visuales Focalización Edema cerebral Hemorragias cerebrales

Tratamiento

Atención Los objetivos básicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son: Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto. Nacimiento de un lactante que después muestre crecimiento y desarrollo. Restitución completa de la salud de la madre. Importante!!! La información más importante que tiene el obstetra para la atención exitosa del embarazo y en especial de uno complicado, es el conocimiento de la edad del feto.

Atención intrahospitalaria preparto Examen detallado para datos clínicos de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico y aumento rápido de peso. Medición del peso en el momento de la admisión y cada día a partir de entonces. Análisis para proteinuria en el momento de la admisión y al menos cada 2 días a partir de entonces. Mediciones de la TA con la paciente sentada y c 4hrs. Mediciones de Cr, Hto, plaq en plasma y suero, y de las enzimas hepáticas séricas. Evaluación frecuente del tamaño del feto y del volumen del líquido amniótico.

Terminación del embarazo El parto es la curación para la preeclampsia.

Medicamentos Nifedipino. Administrar 10 mg VO y pasar carga de solución cristaloide. Solo en caso de que la PA diastólica continue siendo mayor o igual a 110 mmHg. Se repetirá la dosis cada 30 min. Dosis máxima 50 mg.

Medicamentos Hidralazina Administrar un bolo inicial de 5 mg IV diluida en 20 ml de solución salina, se continua con bolos de 5 a 1º mg cada 20 min. Dosis máxima 30 mg.

Medicamentos Labetalol Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg cada 10 min. Dosis máxima de 220 mg. Se puede usar una infusión continua IV de 1 a 2 mg/min.

Medicamentos La paciente con cifra diastólica menor o igual a 100mmHg debe continuar con: Alfametildopa 250 a 500 mg VO c/6 a 8 hrs Hidralazina 30 a 50 mg Vo c/6 a 8 hrs Nifedipino 10 mg VO c/8 hrs

Control de crisis convulsivas Sulfato de Mg. Impregnación.- administrar durante 20 min. 4 gr IV diluidos en 250ml de sol glucosada. Mantenimiento.- continuar con 1 gr por hr administrados en infusión gluc 5% En caso de intoxicación.- 1 gr de gluconato de ca IV en 100cc de sol fisiológica y pasar en 15 min.

Gracias