CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 20 NOV 08 Marcos Velasco R1CG

FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE : PCJ SEXO: Masculino EDAD: 34 Años. ESCOLARIDAD: Maestría en Leyes. RELIGIÓN: Católica. EDO. CIVIL: Casado.

APNP Originario y residente: México DF Habitación: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Actividad física: Caminata diaria 5 km. Toxicomanías: Alcohol + solo viernes y sábado, sin llegar a la embriaguez. 3 a 4 copas de ron.

APP Reducción abierta de fractura de húmero izquierdo a los 7 años. Apendicetomía a los 8 años. Pancreatitis de origen biliar hace 2 años, por lo cual permaneció internado por 7 días. Se le realizó colecistectomía laparoscópica en ese momento. Alta por mejoría. Alérgico al Iodo. Hernia hiatal desde hace 23 añosen tratamiento médico Medicamentos : Riopan, Omeprazol, Ranitidina.

AHF Madre portadora de HAS y DM2 Padre con IAM hace 10 años Abuelo paterno finado por Ca de Páncreas a los 80 años.

PADECIMIENTO ACTUAL Lo inicia el dia 8 de noviembre por la noche, posterior a la ingesta de alimentos ricos en grasas e irritantes, con dolor abdominal de tipo ardoroso – opresivo 4/10 localizado en epigastrio y mesogastrio, con irradiación hacia la espalda, acompañado de náusea y 2 vómitos de contenido gastroalimentario, por lo que se automedica espavén enzimático, butilhioscina y omeprazol, sin mejoría importante. Posteriormente se presenta incremento del dolor, siendo ahora 9/10, en la misma localización, continuando con las náuseas, por lo que decide su ingreso al servicio de urgencias.

SIGNOS VITALES TA 142/90mmHg FC: 88 FR:20 T: 36.8 °C Peso: 89 Talla: 1.73 m

EXPLORACIÓN FÍSICA A la exploración física, consciente, alerta, palidez de tegumentos, mucosa oral deshidratada. Facies álgicas. Pupilas isocóricas y normoreflecticas. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, aumentados en frecuencia, sin fenómenos agregados. Campos pulmonares claros a la auscultación.

EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen blando, depresible , muy doloroso a la palpación en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio derecho, refiere irradiación hacia la espalda. Rebote negativo. Peristalsis disminuida. Matidez sobre la trayectoria del colon descendente, el resto del abdomen es timpánico. Extremidades eutróficas, pulsos periféricos sin alteración, llenado capilar 2 seg. Glasgow 15. Resto sin patología aparente.

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LABORATORIOS BIOMETRIA HEMÁTICA Hemoglobina 17.4 Hematocrito 50.3 Plaquetas 289,000 Leucocitos 14,700 Neutrófilos segmentados 89 % Linfocitos 9 %

SMA 18 GLUCOSA 110 mg/dl K 4.08 DHL 150 BUN 13.1 Cl 108 FA 60 CREAT 0.95 Ca 9.8 COLEST 277 AC. UR. 4.7 P 3.6 PROT. TOT. 7.2 BT 0.73 ALB 4.6 TGO 45 Na 137 TGP 50

AMILASA 1431 LIPASA 1671

TAC

Balthazar C Enfermedad diverticular no complicada. Liquido libre y aumento de la densidad grasa del mesenterio peripancreatico. Sin dilatación de la vía biliar. Resto de la TAC sin alteraciones.

9 nov: amil 680 lip 479 leuc 8.8 71/17 10 nov: amil 474 lip 360 leuc 8.2 73/15 13 nov: amil 174 lip 160 leuc 8.2 15 nov: amil 36 lip 9 leu 7.1 70/19

PANCREATOTOMOGRAFIA DE CONTROL Pancreatitis en resolución, en comparación con el estudio previo. Menos inflamación de la grasa peripancreática. ALTA POR MEJORIA

PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE

Pancreatitis Aguda Recurrente Se presenta hasta en el 25% aprox. De los pacientes con un cuadro previo. 2 causas comunes: Alcohol y colelitiasis hasta en 70 % de los casos. Dx Diferenciales : Microlitiasis, Hipertrigliceridemia, Drogas, Disfunción del esfínter de Oddi, Páncreas divisum, Fibrosis quística, Ca Páncreas. Steinberg W, Tenner S. ACUTE PANCREATITIS. N Engl J Med 1994; 330: 11981210.

MEDICAMENTOS RELACIONADOS: Azatioprina 5 ASA Alfa metil dopa Furosemida Metronidazol Tiazidas Banks P: Acute and chronic pancreatitis. En: Feldman M, Scharschmidt BF, leissenger MH eds. Sleisenger and Fordtran’s. Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998: 809-862.

Triglicéridos >500 mg/dl Hipercalcemia ( ej. Hiperparatiroidismo ) Alteración cromosoma 7q35 Fortson MR, Freedman SN, WebPDster : 3rd Clinical assessment of hyperlipemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2134-2139.

Métodos diagnósticos TAC ABDOMINAL – PANCREATOTOMOGRAFIA DINÁMICA IRM C-PRE MANOMETRIA DEL ESFÍNTER DE ODDI Laboratorios para Dx diferenciales.

ABORDAJE CPRE (S:95% E:90%) Manometria del esfínter de Oddi ( >40mmHg) Test de Secretina Canulación de la papila duodenal ALTERNATIVAS: Colangio IRM, Ultrasonido endoscópico. Geenen JE, Nash JA: The role of sphincter of Oddi manometry and biliary microscopy in evaluating idiopathic recurrent pancreatitis. Endoscopy 1998; 30 (Suppl 1): 237-241.

TRATAMIENTO Debe ser individualizada. Colecistectomia. Esfinterotomia endoscópica biliar. Endoprótesis biliar. Ácido ursodeoxicólico o antagonistas del Calcio. Testoni PA, Caporuscio S, Bagnolo F, Lella F: Idiopathic recurrent pancreatitis: long-term results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, or ursodeoxycholic acid treatment. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1702-1707. Somogyi L, Martin SP, Venkatesan T, Ulrich II D: Recurrent acute pancreatitis: an algorithmic approach to identification and elimination of inciting factors. Gastroenterology 2001; 120: 708-717.