PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 1) PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 1) INFORMACIÓN DE LOS NUEVOS LÍMITES El 25 de julio de 2016 la Autoridad Regulatoria Nuclear informa que ha modificado el criterio 97 de la Norma Básica de Seguridad Radiológica (Norma 10.1.1. Rev. 3), estableciendo para trabajadores un nuevo límite de dosis equivalente en cristalino de 20 milisievert (mSv) en un año. El cristalino del ojo es uno de los tejidos más sensibles a la radiación. La modificación de este límite representa un beneficio en pos de la protección radiológica de los trabajadores ocupacionalmente expuestos. El nuevo límite anual de dosis equivalente en cristalino es de 20 mSv para la exposición ocupacional de trabajadores durante la operación normal de una instalación o la realización de una práctica. Este valor debe ser considerado como el promedio en cinco años consecutivos (100 mSv en cinco años), no pudiendo excederse de 50 mSv en un único año. La modificación de la norma se fundamenta en la recomendación de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP por sus siglas en inglés) y la inclusión de este límite en las normas internacionales del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), “Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Standard Series N°. GSR Part 3, 2014”, patrocinadas por la Organización Internacional del Trabajo (OIT). En Argentina se llevaron a cabo varias actividades con el objetivo de analizar el impacto del nuevo límite, siguiendo la referencia internacional. La ARN realizó una evaluación de las dosis incurridas en los trabajadores ocupacionalmente expuestos en prácticas autorizadas. El análisis de los registros dosimétricos de los últimos diez años de los trabajadores ocupacionalmente expuestos permitió identificar posibles escenarios de interés regulatorio. Asimismo, se realizaron mediciones ambientales e individuales para algunos escenarios. Los resultados de dichas mediciones indican que los trabajadores de esas áreas se encuentran muy por debajo de los nuevos límites establecidos. Este nuevo límite de dosis en la normativa regulatoria se hizo efectivo a partir del 29 de abril de 2016, con la publicación en el Boletín Oficial N° 33.368 de la Resolución 230/16 del Directorio de la ARN.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 2) PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 2) ANTECEDENTES EN ARGENTINA En 2010 y 2014, se realizaron en Argentina dos estudios de evaluación retrospectiva de lesiones en cristalino y dosis (RELID), auspiciados por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y organizado por la Sociedad Latinomericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI), el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA) y la Autoridad Regulatoria Nuclear (ARN). Se realizaron estudios de diagnóstico con el fin de evaluar los cambios a nivel sub-capsular posterior en el cristalino en médicos, técnicos y enfermeros que se desempeñan en salas de cardioangiología intervencionista (actividad que se ha determinado es la causa principal de opacidades radioinducidas) además del seguimiento y la reevaluación de dichas opacidades en función del tiempo y del uso de elementos de radio-protección. Si bien la competencia para la regulación de los procedimientos intervencionistas guiados por rayos X corresponde al Ministerio de Salud de la Nación, la regulación de dichas prácticas constituye un campo de estudio multidisciplinario muy propicio para la colaboración entre las distintas instituciones y el desarrollo de actividades de interés regulatorio. A raíz de este concepto es que se promueve un nuevo estudio RELID 2017 a llevarse a cabo del 2-4 de Agosto del corriente año, Hotel Hilton-Buenos Aires- ARGENTINA.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 3) ACTIVIDADES REALIZADAS INTERVENCIONISMO: Los altos niveles de radiación dispersa en las salas de intervencionismo pueden conducir a opacidades subcapsulares posteriores en las lentes del ojo del personal involucrado. En Argentina, el primer estudio internacional sobre evaluación retrospectiva de las lesiones y la dosis de las lentes del ojo (RELID) fue realizado en el año 2010, en el contexto del congreso de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI) y en 2014, por segunda vez (SOLACI-CACI 2014). El estudio de 2014 incluyó a 115 participantes: cardiólogos intervencionistas, técnicos y enfermeras. En el 91,5% de los cardiólogos intervencionistas, en el 77% de los técnicos y en el 100% de los enfermeros, se observaron cambios subcapsulares posteriores de las lentes, típicos de la exposición a la radiación ionizante (aunque no patognomónicos), según la escala de Merriam-Focht. Dicho estudio 2014 tiene particular importancia ya que permitió el seguimiento de 10 profesionales evaluados en 2010. Los resultados obtenidos en la población estudiada destacan la importancia de la disponibilidad y uso adecuado de los elementos de protección radiológica, así como la formación del personal. Se adjunta publicación.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 3) ACTIVIDADES REALIZADAS INFORME IRPA SOBRE EL IMPACTO DE LOS NUEVOS LÍMITES DE DOSIS EN CRISTALINO (Contribución de las sociedades profesionales): En 2011, la International Commission on Radiological Protection (ICRP), reconsideró los umbrales de dosis para la inducción de cataratas disminuyendo de 5 Gy a 0,5 Gy para exposiciones agudas y recomendó una reducción del límite de dosis equivalente para una exposición ocupacional planificada para el cristalino de 150 mSv anuales a 20 mSv como promedio de 5 años, sin que exceda los 50 mSv en 1 año. Este límite de dosis se incorporó a las normas básicas de seguridad del OIEA, y en la Directiva del Consejo Euratom que regirá a partir de febrero de 2018. En 2012, IRPA estableció un grupo de trabajo que fue ampliado en el año 2015, cuyo objetivo fue la elaboración de un cuestionario y su distribución a las sociedades asociadas (SAs), para conocer las opiniones y proporcionar un medio de discusión sobre las implicancias de la implementación de los nuevos límites para el cristalino, en exposiciones ocupacionales planificadas. El cuestionario constó de 22 preguntas referidas a i) los mejores métodos para monitorear y evaluar la dosis recibida por el cristalino y los métodos de protección particularmente en radiología y cardiología intervencionista; ii) impacto directo o indirecto en las prácticas por la aplicación de los nuevos límites y iii) aspectos legales para su aplicación. El documento final fue aprobado por el comité ejecutivo del IRPA en enero de 2017. Paralelamente se elaboró una guía con recomendaciones para el uso de dosímetros y protectores según los niveles de exposición en el área nuclear y médica. El grupo de trabajo fue integrado por miembros de Italia, España, Croacia; Reino Unido; Estados Unidos; Sudáfrica, Argentina y Japón. Veinte SAs de América del Norte, Sudamérica, Europa, Asia y África, contribuyeron activamente mediante la recopilación de las opiniones y comentarios de sus profesionales sobre los puntos citados. Los resultados del análisis se discuten en la publicación adjunta.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 4) PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 4) EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO: Los niveles de radiación recibidos por profesionales y pacientes, en procedimientos cardiológicos intervencionistas, se encuentran en la escala más elevada dentro de las prácticas médicas con rayos X. Asimismo, en los últimos años se ha incrementado el número de procedimientos y la complejidad de los mismos, así como también de nuevas técnicas y equipamiento. Si bien han avanzado notablemente y disminuido la morbilidad de los pacientes, el incremento de dosis puede ser notable, y por lo tanto es imprescindible una adecuada capacitación en protección radiológica. El Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) realiza una capacitación formal mediante un sistema de entrenamiento y acreditación formal desde hace 25 años. En forma conjunta la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y el Colegio otorgan el título de Médico Especialista en Hemodinamia, Angiografía General y Cardioangiología Intervencionista, de tres años de duración. La Carrera es única en Latinoamérica, por lo cual se capacita a profesionales de toda la región, de los 322 alumnos egresados hasta el momento 49 de ellos son alumnos de otros países. Desde el año 2008, se implementó un Programa de Radiobiología y Radioprotección de 4-6 horas de duración, dictado por un conjunto interdisciplinario de profesionales pertenecientes a distintas instituciones (UBA, CNEA, ARN, SAFIM, SAR, CACI, Hospital de Quemados, representantes deempresas – angiógrafos y dosimetría). En el año 2013, se incrementaron las horas de clases a 16 horas, divididas en dos jornadas. Finalmente, en el año 2013, se aceptó el programa como materia dentro de la Carrera de Especialista. Se otorgaron 24 horas de duración, tal como lo indican las recomendaciones internacionales para el entrenamiento de Especialistas en Cardiología Intervencionista. El programa de la materia fue diseñado en base a la Guía Nº 116 de la European Commission. Las capacitaciones actualmente disponibles son: 4.1)Carrera de Médico Especialista Universitario en Hemodinamia, Angiografía General y Cardioangiología Intervencionista de 3 años de duración. 4.2) Programa de Actualización en Cardioangiología Intervencionista, de uno o dos años de duración.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 5) USO DE NIVELES DE REFERENCIA PARAMETRIZADOS Los Niveles de Referencia (NR) son el resultado de promediar los datos de dosis obtenidos para un protocolo determinado, en un conjunto de servicios de un país o región y son la mejor herramienta para la optimización de las prácticas por lo que es requerido su uso en las Normas Internacionales de Seguridad Radiológica (BSS) y están incluidos en la Normativa europea, la americana y la de varios países. Resultan muy efectivos para la capacitación del personal “on the job” y le permite al médico conocer su estatus con relación a sus pares. En el caso particular del Intervencionismo existen variables y parámetros operativos que pueden modificar fuertemente las dosis del paciente y generar una gran dispersión de datos, lo que dificulta su aplicación práctica. Podemos citar como ejemplo al caso de la atenuación producida por el espesor del paciente y el número de lesiones que se deben tratar. La diferencia de dosis que puede haber entre una angioplastia en que se trata una sola lesión en un paciente delgado y la misma angioplastia pero con 3 lesiones vasculares en un paciente muy obeso puede ser de factor 5, sin considerar el resto de las variables intervinientes. Esto determina que los niveles de referencia que se utilizan sin considerar estos parámetros operativos tienen habitualmente una gran dispersión Si la dispersión de datos es muy grande resulta dificultoso para el responsable del servicio decidir si sus datos están dentro de la media estadística o no lo están. En la medida en que se pueda disminuir la cantidad de variables en juego, la tarea de comparación es más sencilla y el uso de los NR es más práctico y efectivo. Por estas razones se ha decidido definir algunas variables (la atenuación y el número de lesiones) y denominar Niveles de Referencia Parametrizados (NRP) a los valores promedio obtenidos con estos parámetros definidos. Se utiliza en los dos procedimientos básicos (AC y ACTP) pero se pueden usar para cualquier procedimiento incluyendo los más complejos como la embolización hepática y renal.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO 5) USO DE NIVELES DE REFERENCIA PARAMETRIZADOS Objetivos del uso de los NRP: El principal objetivo es mejorar el “Sistema de Calidad” que se aplica en una instalación y la primera meta que se desea alcanzar con esta herramienta de trabajo es mejorar la “Cultura del personal de la instalación” para establecer el axioma básico de “Medir – Registrar y Analizar”, clave de la Mejora Continua de una práctica. Los estándares de calidad como la ISO-9000 o la GS-R3 del IAEA se fundamentan en el análisis de los procesos. Si no medimos no sabemos, si no registramos no podemos comparar situaciones ni comparar nuestra práctica con la práctica de un colega. El análisis de los datos registrados es la herramienta para la evaluación de los procesos y su mejora continua. Es importante que todo el personal del servicio participe de algún modo en la evaluación de los procesos y contribuya a su mejora. Para esto se deben “identificar todas las variables” que afectan la calidad del proceso y las que afectan la magnitud de las dosis recibidas por el paciente y el personal. La meta es siempre la mejora continua de los procesos para proteger tanto al paciente como al personal, intentando que “las dosis sean tan bajas como sea razonablemente lograble”.