TRANSFUSIÓN MASIVA Lucia Ciancotti Oliver.R3 MFYC.Hospital Lluis Alcanyis.Xativa. TRANSFUSIÓN MASIVA Vasti A. Henriquez MI Dpto. Cirugia General Hospital Dr. Luis E. Aybar

Volemia Volumen de sangre total circulante de un individuo. Adulto: 70mlxKg Niños: 80mlxKg Neonatos: 100mlxKg

Transfusión Masiva Es el remplazo de la volemia en un período de 24hr Transfundir de ≥ 10 U de HC en 24 h Transfusión de ≥ 20 U de HC en 24 h

Transfusión masiva Dinámica Reemplazo del 50% de la volemia en 3hr Transfusión de ≥ 4 U de HC en 1hr

Mortalidad Perdida de grandes volúmenes Politraumatismos Hemorragia

Indicaciones para TM Traumatismos: shock hemorrágico 30% Hemorragia gastrointestinal 30% Rotura de aneurisma aórtico 12% Obstétricas (EE, DDP, hemorragia postparto) 1% Cirugía mayor 1% Oncológica 9%

Objetivos de la TM Restaurar volemia Restablecer perfusión tisular, volemia y presión arterial Infusión de fluidos de reemplazo y sangre Manejo de coagulopatías asociadas

Hemorragia Pérdida <15%.  Contracción vascular. Redistribución de liquido.  No alteraciones clínicas. Pérdida 15-30%.  Constricción arteriolar  Disminución del rendimiento cardíaco.  Hipotensión y taquicardia. Pérdida > 30%  Redistribución vascular a órganos vitales.( cerebro, corazón y órganos vitales.).  Shock hipovolémico.

Soluciones de reperfusión Cristaloides.  Necesidad de grandes volúmenes. ( 4 veces la pérdida)  Complicaciones. Volumen excesivo. Edema tisular ( pulmonar y periférico ) Volumen inadecuado. Fracaso renal agudo. Progresión del Shock. Alteraciones electrolíticas.

Soluciones de reperfusión  Isotónicos. Dextrosa 5% Salino 0.9 % Ringer Lactato. Ringer. Los mas utilizados son Salino y Rínger lactato. Igual de eficaces.

Soluciones de reperfusión  Hipertónicos. Salino 3%, 5%, 7.5% Mas efectivo como expansor del vol. Extracelular Disminuye la PIC. Indicado en : grandes quemados, Hemorragia controlada, Trauma, TCE.  Hipotónicos. Salino 0.45%. No indicado como expansor de vol.

Soluciones de reperfusión Coloides.  Plasma fresco congelado. No indicado como expansor.  Albúmina 20%. Muy caro.  HEA.  Poligelina  Dextrano 40, 70.

Soluciones de reperfusión. Coloides.  Mayor duración de efecto vs. Cristaloides.  Mayor efecto expansor con menor volumen de infusión menor tiempo de infusión.  Usar en grandes pérdidas sanguíneas asociados a sangre.  Paciente inestable tras resucitación correcta con cristaloides.

Complicaciones de la TM TRIADA LETAL – Hipotermia: Tª central < 34ºC – Acidosis: pH 8 – Coagulopatía: TTPA > 60sg Mortalidad ≥ 90%

Hipotermia. Exigencia metabólica  Concentrado conservado a 4º.  Tª en vena en transfusión rápida = 10ºc.  Pérdida de calor ( 500 ml Kcal) En transfusión rápida, pérdida X 2. Alteración de función cardiovascular.  Arritmia ( FV ).

Hipotermia. Conducta terapéutica.  Calentamiento de la sangre transfundida.--- Tª esofágica > 35º. Otras.  Alteración de la función plaquetaria.  Desplazamiento de la curva de disociación de la Hb.  Aumento de la viscosidad sanguinea.  Disminución del metabolismo hepático.

Acidosis Resultado de hipoperfusión tisular por la hemorragia que conduce a un metabolismo anaerobio y termina en acidosis láctica (se recomiendan mediciones de lactato sérico –más sensible-, del déficit de bases y pH para evaluación del shock porque la correlación entre las tres variables no es muy alta)

Efectos sobre la coagulación: – prolonga TP y TTPA – disminuye actividad FV – Coagulación intravascular diseminada por inactivación de enzimas de la coagulación que dependen del nivel de pH para activarse.

Coagulopatia En relación con la intensidad del traumatismo, acidosis e hipotermia posteriores (“círculo vicioso”, la cascada de la coagulación no se desencadena si la Tª es < a 34º C). Importante predictor de mortalidad

Paradójicamente, el politraumatizado presenta un estado de hipercoagulabilidad, respuesta fisiológica para intentar controlar la hemorragia, pero expone gran cantidad de FT por lo que es más propenso a la coagulopatía de consumo.

Complicaciones metabólicas. Alteración del equilibrio ácido-básico.  Acidosis metabólica. Causa. Citrato como medio de conservación. Disminuye pH. SHOCK.

 Alcalosis metabólica. Ringer lactato rico en citrato y lactato, se metabolizan en HCO3. Perfusión de HCO3. Hiperventilación. Alteraciones. Hipopotasemia, hipocalcemia, aumento de afinidad de Hb por O2. Tratamiento. Evitar administrar HCO3, indicado acidosis metabólica persistente.

Complicaciones metabólicas Variaciones del potasio.  Hiperpotasemia. Causas. Defecto de bombas de membrana. Hemólisis. Acidosis metabólica. Anuria. Alteraciones ECG. Tratamiento. Cloruro cálcico.

Complicaciones metabólicas. Alteraciones del potasio.  Hipopotasemia. Causas. Alcalosis metabólica. Catecolaminas endógenas. Reintegración del K a hematies transfundidos.

Complicaciones metabólicas. Variaciones en el Calcio.  Hipocalcemia. Causas. Quelación del calcio por citrato. Se compensa por metabolización y eliminación del citrato y por movilización del calcio óseo. Alteraciones. Complicaciones cardiovasculares. ECG. Tratamiento. Administrar cloruro cálcico.

Complicaciones metabólicas. Alteraciones en el calcio.  Hipercalcemia. Causas. Shock severo. Disfunción renal. Isquemia tisular y/o necrosis muscular. Alteraciones. Arritmias. Daño renal. Acidosis severa.

Complicaciones pulmonares SDRA.  Causas. Hipoxia tisular. Microagregados.  Tratamiento. Microfiltros. Hematies desleucocitados. Edema pulmonar cardiogénico.  Causas. Rapidez de transfusión. Transfusión excesiva. Edad avanzada. Cardiopatía previa.

Poner imagen de Rx EAP.

Conclusiones. Transfundir menos y mejor. Necesidad terapéutica transitoria. Tratamiento personalizado. Mecanismo fisiopatológico de las complicaciones. Materiales usados para almacenamiento. > Nº de complicaciones por el trauma inicial que por la transfusión. La transfusión masiva es claramente salvadora de vidas en emergencia vital. Sobrevida del %.

Bibliografía. Blood transfusion practice. American association of blood banks Manual de hemostasia y trombosis. 1990; Massive transfusion in adults. Vox sang,1990; 58: Problems associated with the massive transfusion of storage blood. Surgery Blood component therapy for trauma patients. Trauma anesthesia.1991: Primary hemostasis after massive transfusion for injury. Am surg 1982;48: Blood warming: Current aplications and techniques. Massive blood transfusion. Br J anaesth. 1992; 69: Guía europea sobre el manejo de la hemorragia en el paciente politraumatizado. REMI 2010; 10 ( 4 ): A 119.