Garcia Dobarganes Juan Gerardo MD,EMT

Presentación del tema: "Garcia Dobarganes Juan Gerardo MD,EMT"— Transcripción de la presentación:

1 Garcia Dobarganes Juan Gerardo MD,EMT
Shock en el quemado Garcia Dobarganes Juan Gerardo MD,EMT Centro Estatal de Cuidados Criticos Secretaria de Salud del Estado de Guanajuato

2 ESTADO DE HIPOPERFUSION
DEFINICION Estado fisiopatologico agudo y complejo de disfunción circulatoria, que origina un fracaso del organismo para aportar cantidades suficientes de O2 y otros nutrientes con que satisfacer las necesidades de los lechos hísticos y eliminar los productos de su catabolismo. ESTADO DE HIPOPERFUSION Cursa con postración, hipotensión, palidez, diaforesis, frialdad cutánea y oliguria.

3 CLASIFICACION Shock compensado. Fase precoz en la que la función vital orgánica se mantiene mediante mecanismos orgánicos intrínsecos. En esta fase el flujo sanguíneo es normal o esta aumentado, a menos que se vea restringido por una hipovolemia o disfunción miocárdica preexistente. Con mayor frecuencia el flujo sanguíneo esta mal distribuido a nivel de la microcirculación. Las mediciones tales como la TA y gasto cardiaco no sufren gran cambio, observandose un aumento de la frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria. También existe una disminución de PVC, del volumen de eyección, de la diuresis y aumento de la resistencia vascular sistémica y de la contractibilidad miocárdica.

4 CLASIFICACION Shock descompensado. Fase mas progresiva del shock en la que la alteración circulatoria se autoperpetua y los mecanismos de compensación pueden contribuir a que progrese el estado de shock. Se producen toxinas que interfieren la función cardiaca y la adaptación vasomotora. Esta fase se caracteriza por un flujo sanguíneo desigual en los órganos y en la microcirculación. El flujo se dirige preferentemente hacia el cerebro y el corazón a expensas de una disminución del mismo en los riñones, trasto gastrointestinal, hígado y piel.

5 CLASIFICACION SHOCK IRREVERSIBLE Reflejo de la isquemia tisular y el metabolismo persistente. La función cardiaca llega a estar comprometida al persistir la hipotensión y la acidosis. El cerebro tolera muy mal cualquier grado de hipoxia. Con la hipotensión persistente y el GC disminuido se desarrolla la anoxia y la muerte

6 ETIOLOGIA Shock hipovolemico. Causa mas frecuente en pediatría.
Se debe a una disminución de la volemia efectiva circulante como consecuencia a: - Perdida absoluta de sangre total (hemorragia). - Perdida relativa (fármacos vasodilatadores, sepsis). - Perdida plasmática (quemaduras, oclusión intestinal). - Perdida de líquidos y electrolitos (vómitos, diarreas).

7 ETIOLOGIA Shock cardiogenico. Una alteración de la función cardiaca es la responsable para cubrir la necesidades metabólicas de los tejidos. El GC esta disminuido, en la mayoría de los casos, consecuencia de una contractibilidad miocárdica disminuida. Causas del shock cardiogénico en pediatría: - Cirugía intracardiaca. - Disrritmias. - Intoxicación farmacologica. - Episodios hipoxico/isquémicos. - Acidosis. - Hipotermia. - Alteraciones metabólicas. - Obstrucciones extrínsecas al flujo de entrada o salida de sangre. - Insuficiencia cardiaca congestiva grave secundaria a una cardiopatía congestiva.

8 ETIOLOGIA 3. Shock séptico. Este tipo de shock es frecuente y causa elevada de mortalidad. La sepsis es una enfermedad sistémica originada por un microorganismo y sus productos en la sangre. Cuando esto conduce a una insuficiencia circulatoria e inadecuada perfusión hística, se presenta el shock. Esta aparece como consecuencia de múltiples factores interrelacionados, tales como: - Alteraciones del metabolismo intermediario. - Acción directa del microorganismo y sus productos sobre el sistema cardiovascular. - Acciones cardiovasculares de los productos microbianos secundarios, incluyendo la de los sistemas en cascada de activación de proteínas y los factores tóxicos miocardicos. - Liberación de otros agentes vasoactivos como la serotonina y endorfinas. - Insuficiente extracción de oxigeno a nivel celular. - Mecanismos compensatorios del huésped. - Factores subyacentes del huésped (estado nutricional, inmunológico,..).

9 ETIOLOGIA 4. Otros tipos de shock. a. Shock neurogenico.
Producido por lesión del SNC y el inducido por fármacos: anestésicos, bloqueantes adrenergicos o ganglionares y sobredosis de barbitúricos o fenotiazinas. b. Shock producido por reacciones de hipersensibilidad o anafilaxia. c. Shock producido por insuficiencia endocrina. d. Shock producido por obstrucción mecánica de la circulación: compresión cardiaca, taponamiento pericardico o embolismo pulmonar.

10  RVP con  GC No relacionada a hipovolemia
Debido a efectos neurogénicos y humorales La TA refleja los ’s Formación de edema en la quemadura  Volumen sanguíneo  Gasto cardiaco Respuesta vascular compensatoria resultante Resistencia Vascular Periférica Gasto Cardiaco

11 Cuadro Clínico Cuadro clínico del Shock Inicial Piel: - Pálida.
- Fría (más en extremidades). - Temperatura diferencial aumentada. - Sudoración fría. - Relleno capilar lento. - Colapso venoso (dificultad punción venosa). Diuresis: Oliguria. Pulso taquicárdico, lleno. P.A. normal. Neurológico: irritable, eufórico, agitado.

12 Cuadro Clínico Cuadro clínico del Shock establecido
³ Signos de hipoperfusión periférica más intensos. ³ Facies de Shock. ³ Pulso: * Taquicárdico. * Poco lleno à filiforme. ³ P.A. disminuida.

13 Cuadro Clínico Neurológico deprimido: Obnubilación à estupor à coma.
Sensibilidad disminuida. Reflejos disminuidos. Tono muscular disminuido (hipotonia). ³Alteraciones metabólicas de Shock b Acidosis metabólica. b Acidosis láctica. b Hipoxemia periférica. b Hiponatremia. b Hipokaliemia. b Trastornos de la coagulación.

14 Preparación y acciones de enfermería
2.- Medidas generales: - Posición horizontal del paciente mientras se encuentre en estado de shock. - Establecer una o varias vías venosas. - SNG abierta a gravedad. - SV conectada a bolsa para diuresis horaria. - Monitorización del paciente.

15 Preparación y acciones de enfermería
1.- Preparación y comprobación del material preciso para el puesto de un paciente en estado de Shock: - Cama con posición en Trendelemburg. - Dos salidas de O2 y dos salidas de vacío. - Material para venotomía y punción venosa central. - Drogas parada cardiaca: adrenalina, bicarbonato 1M, cloruro cálcico. - Drogas vasoactivas. - Desfibrilador. - Material para intubación endotraqueal.

16 Preparación y acciones de enfermería
3.- Observación clínica del paciente: - Estado general: observaremos las respuestas que se produzcan ante las diversas medidas terapéuticas que se apliquen. - Nivel de conciencia: comprobando si va disminuyendo, si se encuentra obnubilado o va entrando en estado de coma o si por el contrario, si estaba disminuida y se va recuperando. - Color de la piel: cianosis, palidez, etc. - Frialdad de las extremidades: observando el limite firio-calor o bien la mejoría (disminución) o empeoramiento (aumento) de la temperatura diferencial.. - Pulso: aumento o disminución del volumen del pulso así como la frecuencia, que irá disminuyendo conforme vaya mejorando el estado de Shock.. - ECG: si bien siempre es fundamental es especialmente importante su observación cuando se estén administrando drogas vasoactivas (dopamina, isoproterenol, etc...), ya que aparte de la taquicardia puede producir arritmia. - Respiración: debemos valorar los movimientos respiratorios, la profundidad o superficialidad de los mismos, pausas de apnea, etc...

17 Preparación y acciones de enfermería
4.- Control de la monitorización hemodinámica - PVC. - PA. - Diuresis. - Temperatura diferencial: Normal= 3-5ºC, en Shock= > 7ºC 5.- Cuidados de Catéteres. 6.- Control de drogas vasoactivas. 7.- Balance de líquidos. 8.- Cuidados generales del paciente crítico.

18 Meta de la Reanimación Mantener la perfusión tisular y la función de los órganos evitando las complicaciones por una terapia de líquidos excesiva o inadecuada

19 Bases El manejo adecuado de líquidos es crítico para la sobrevivencia
La reanimación debe enfocarse a: Mantener la perfusión tisular y el funcionamiento de los órganos Evitar las complicaciones por una terapia con líquidos inadecuada o excesiva Total Burn Care,Thirtd Edition David N. Herndon Saunders

20 Efectos sistemicos Respuesta proporcional a la extensión de la superficie corporal lesionada Resulta en la disminución y redistribución del flujo sanguíneo tisular La reanimación adecuada aminora el choque por quemadura

21 Reanimación excesiva o inadecuada
Edematización máxima en las segundas 24 horas después de la quemadura Administración excesiva de líquidos Favorece la formación de edema Compromete el flujo sanguíneo local

22 Reanimación inadecuada
Choque e insuficiencia renal aguda por hipovolemia Insuficiencia orgánica múltiple El retraso en la reanimación incrementa la permeabilidad capilar

23 Tipos de liquidos Solución cristaloide isotónica en forma temprana.
Solución coloide de poca utilidad en presencia de una permeabilidad capilar incrementada.

24 Adultos y Niños Mayores Infantes y Niños Pequeños
Reanimación Inicie la reanimación utilizando los siguientes cálculos para determinar las necesidades de líquidos Adultos y Niños Mayores RL(Ringer Lactado) ml x Kg peso x % SCQ Se requieren ajustes a los flujos IV dependiendo a la respuesta del paciente en las horas subsecuentes RL ml x Kg peso x % SCQ + Sol. mixta para mantenimiento Infantes y Niños Pequeños

25 Reanimación Se administra la mitad del volumen calculado en las primeras 8 horas después de la quemadura Se administra la mitad del volumen calculado en las siguientes 16 horas después de la quemadura Se ajusta la administración de volumen IV de acuerdo a la respuesta del paciente

26 Monitoreo de la reanimación
El volumen de líquidos administrados depende de la respuesta del paciente Es más fácil administrar más líquido que eliminar el exceso Óptimamente se debe minimizar el volumen y la carga de sal Previene la insuficiencia renal aguda Baja incidencia de edema pulmonar y cerebral

27 Monitoreo de la reanimación
La condición general del paciente refleja qué tan adecuada es la reanimación Evalúe frecuentemente el estado de la alerta La ansiedad e inquietud son signos tempranos de hipovolemia e hipoxemia

28 Uresis Horaria Adultos 0.5 ml / kg / hr (30 – 50 ml/hr)
Niños pesando <30 Kg 1 ml / kg / hr

29 Resumiendo Mantenga la perfusión tisular y la función de órganos
Evite las complicaciones por una terapia inadecuada o excesiva Líquidos intravenosos excesivos: se favorece la formación de edema y se compromete la perfusión sanguínea local Líquido intravenoso insuficiente: Conduce al choque e insuficiencia orgánica

30 Resumiendo Adultos y Niños mayores Infantes y Niños menores
2-4 ml RL x Kg peso x % SCQ Infantes y Niños menores 3-4 ml RL x Kg peso x % SCQ + solución mixta a un ritmo de mantenimiento

31 Resumiendo _ _______ __ _______ ____________
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