Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) & ESPONDILOARTROPATIAS (SPA) TUCUMAN – 2017

 ¿Qué son las EII?  ¿Tienen manifestaciones extraintestinales que involucran articulaciones?  ¿Existe algún mecanismo fisiopatológico común?  ¿Existen tratamientos comunes ?  ¿Hay tratamientos contraindicados?  ¿Cuándo debe un Reumatólogo llamar a un Gastroenterólogo?  ¿Cuándo un Gastroenterólogo debe llamar a un Reumatólogo?  Mensajes para llevar a casa  ¿Qué son las EII?  ¿Tienen manifestaciones extraintestinales que involucran articulaciones?  ¿Existe algún mecanismo fisiopatológico común?  ¿Existen tratamientos comunes ?  ¿Hay tratamientos contraindicados?  ¿Cuándo debe un Reumatólogo llamar a un Gastroenterólogo?  ¿Cuándo un Gastroenterólogo debe llamar a un Reumatólogo?  Mensajes para llevar a casa EII & REUMATO

Colitis Ulcerosa — Enfermedad inflamatoria crónica Mucosa colónica Recaídas y remisiones Distal a proximal Continua MEIs  15% Colitis Ulcerosa — Enfermedad inflamatoria crónica Mucosa colónica Recaídas y remisiones Distal a proximal Continua MEIs  15% Enfermedad de Crohn— Enfermedad inflamatoria crónica Boca al ano Lesiones asimétricas Transmural  Fístulas Fibrosis  Estenosis MEIs  36,6 Enfermedad de Crohn— Enfermedad inflamatoria crónica Boca al ano Lesiones asimétricas Transmural  Fístulas Fibrosis  Estenosis MEIs  36,6 EII & REUMATO ENFERMEDADES SISTEMICAS

Musculoesqueléticas ● Artritis periférica ● Sinovitis y artritis granulomatosa ● AR ● Sacroileitis ● Espondilitis anquilosante ● Dedos en palillo de tambor ● Osteoporosis & osteomalacia ● Rabdomiolisis ● Policondritis recurente Piel y mucosas ● Ulceras orales ● Queilitis ● Eritema nodoso ● Pioderma gangrenoso ● Síndrome de Sweet’ ● EC metastasico ● Psoriasis ● Epidermolisis bullosa adquirida ● Poliarteritis nodosa ● Vasculitis cutánea Ocular ● Conjuntivitis ● Uveitis, iritis ● Episcleritis ● Escleritis ● Neuritis Retrobulbar ● Queratopatía de Crohn Broncopulmonar ● Bronquitis cronica con bronquiectasias ● Alveolitis fibrosante ● Vasculitis pulmonar ● Enfermedad pulmonar intersticial ● Sarcoidosis ● Obstrucción traqueal Cardíaca ● Pleuropericarditis ● Cardiomiopatía ● Endocarditis ● Miocarditis Endócrino y metabólico ● Baja talla ● Tiroiditis ● Osteoporosis, osteomalacia Hematologica ● Anemia – déficit de hierro ● Déficit de vitamin B12 ● Anemia de enfermedades cronicas ● Anemia hemolítica ● Hiposplenismo ● Sme Anticardiolipina ● Arteritis de Takayasu ● Arteritis de Wegener Renal and genitourinaria ● Nefrolitiasis ● Fibrosis Retroperitoneal ● Fístulas ● Glomerulonefritis ● Amiloidosis renal Hepato-pancreato-biliar ● CEP ● CEP de pequeños ductos ● Colangiocarcinoma ● Colelitiasis ● HAI ● CBP ● Pancreatitis ● Enf Crohn’s ampular ● Pancreatitis Granulomatosa Neurologica ● Neuropatía Periférica ● Meningitis ● Disfunción vestibular ● Pseudotumour cerebral MEIs de EII Levine J & Burakoff R. Gastroenterol Hepatol 2011;7:235–41; Ardizzone S, et al. Dig Liv Dis 2008;40S:S253–59; Jose FA & Heyman MB. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:124–13

EII & REUMATO  Prevalencia:CU (USA) 238/ h. Crohn (USA) 201/ h. ARGENTINA: sin datos Aproximado  65/  Sexo: Mujer > Hombre 1.2/1  Genética: GWAS 160 loci para EII / 11 para AS (8 compartidos con EII)  Cigarrillo  > riesgo en Crohn, < riesgo CU  Factores ambientales: Urbanización, Status socioeconómico, etc  Prevalencia:CU (USA) 238/ h. Crohn (USA) 201/ h. ARGENTINA: sin datos Aproximado  65/  Sexo: Mujer > Hombre 1.2/1  Genética: GWAS 160 loci para EII / 11 para AS (8 compartidos con EII)  Cigarrillo  > riesgo en Crohn, < riesgo CU  Factores ambientales: Urbanización, Status socioeconómico, etc Molodecky, N. Gastroenterology 2012;142:46–54

EII & REUMATO  ¿Qué son las EII?  ¿Existe algún mecanismo fisiopatológico común?  ¿Qué son las EII?  ¿Existe algún mecanismo fisiopatológico común? Respuesta Inmune normal Barrera Mucosa (Globet cells) IgA y  defensinas (Paneth cells) Células epiteliales Células dendríticas Inmunidad Innata Macrófagos Presentación de Ag  LT naives CD4+ (placas de Peyer) Diferenciación subgrupos de LT CD4+ Linfocitos T Helper activados (Th1, Th2, Th17) Lámina propia intestinal Abraham,C. y col. Mechanisms of Disease. Inflammatory Bowel Disease N Engl J Med 2009;361:

EII & REUMATO  ¿Qué son las EII?  ¿Existe algún mecanismo fisiopatológico común?  ¿Qué son las EII?  ¿Existe algún mecanismo fisiopatológico común?  La importancia de la EII en la patogénesis de la SpA está subestimada.  Hasta un 20% de los pacientes con EII tienen evidencia de sacroileítis y espondilitis.  Mientras que el 70% de los pacientes con SpA o AS tienen evidencia microscópica de inflamación intestinal, solo un 7% desarrolla EC.  La asociación entre el HLA-B27 y AS en EII es menor que en AS idiopática. [≈70% vs 94%]. Harbord M et al. Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 239–254 The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease.

EII & REUMATO  Espondiloartritis  Axiales:Sacroileítis  10% (Crohn 13% - CU 7%) Espondilitis anquilosante  3% (Crohn 4% - CU 2%)  Periféricas: Artritis:  13% (Crohn 15% - CU 12%) Tipo 1 Pauciarticular (< 5, distal, con actividad EII) Tipo 2 Poliarticular (> a 5, MMSS, sin actividad EII) Entesitis  1-54% Dactilitis  0-6%  Espondiloartritis  Axiales:Sacroileítis  10% (Crohn 13% - CU 7%) Espondilitis anquilosante  3% (Crohn 4% - CU 2%)  Periféricas: Artritis:  13% (Crohn 15% - CU 12%) Tipo 1 Pauciarticular (< 5, distal, con actividad EII) Tipo 2 Poliarticular (> a 5, MMSS, sin actividad EII) Entesitis  1-54% Dactilitis  0-6% Karreman, M. y col. The Prevalence and Incidence of Axial and Peripheral Spondyloarthritis in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Crohn's and Colitis Advance Access published November 4, 2016

EII & REUMATO Pérez Alamino y col.The Journal of Rheumatology 2011; 38:8 84% 11% 4%

Las EII son enfermedades sistémicas Pacientes con EII tienen un riesgo de 7,5 veces de desarrollar una enfermedad inmuno mediada que el promedio HR of subsequent IMID Initial IMID AnyASCeliacHSLupusPsAPsORAUV AS CE HS LU PsA PsO RA UV IBD Panaccione y col. The risk of developing subsequent immune-mediated inflammatory diseases: A retrospective matched cohort study. ECCO P698

EII & REUMATO Vavricka,S y col.Inflamm Bowel Dis 2015;21:1794–1800

EII & REUMATO Rudwaleit y col. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777–783

EII & REUMATO ECCO Statement 2A: Las artropatías axiales y periféricas vinculadas a EII, pertenecen al grupo de las Espondiloartritis. (SpA)(EL2). Deben diferenciarse de las artralgias que son más comunes y muchas veces asociadas a la introducción de tiopurinas o descenso de corticoides. La prevalencia de la enfermedad axial es igual para ambos sexos y formas de EII, pero las formas periféricas son más frecuentes en Crohn colónico y mujeres (EL3) ECCO Statement 2B: El diagnóstico de SpA axial está basado en la aparición de dolor lumbar inflamatorio asociado a patrones de RMN o Rx de sacroileítis (EL 2). Harbord M et al. Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 239–254 The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease.

EII & REUMATO ECCO Statement 2C Hay evidencia radiológica de sacroileítis en 20-50% de las EII. AS solo ocurre en el 1-10% de los casos[EL2]. RMN puede identificar sacroileítis tempranas en pacientes con Rx normales (SpA no radiológica) [EL2] ECCO Statement 2D El diagnóstico de artritis periférica y/o entesistis asociado a EII se basa en signos inflamatorios y exclusion de otras formas de artritis [EL3]. Tipo I artritis aguda pauciarticular, afecta articulaciones grandes y está usualmente asociada a EII activa. Tipo II es poliarticular e independiaente de la actividad de la EII [EL4] Harbord M et al. Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 239–254 The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease.

EII & REUMATO Tratamientos No farmacológicos y Drogas No biológicas  Fisioterpaia en diferentes modalidades tienen efectos positivos en dolor y función en AS.  AINES incluyendo COX II mejoran BASDAI, BASFI y actividad de AS.  DMARDs no tienen efecto sobre BASDAI, BASFI ni dolor en AS. Van der Berg, R. y col. Rheumatology 2012;51: ECCO Statement 2E:  Pacientes con SpA axial deben ser manejados con Reumatólogos.  Tratamiento a largo plazo con AINEs no está recomendado (EL2).  Sulfasalazina (EL2) y metotrexato tienen eficacia limitada.  Los anti TNF son el tratamiento de elección para aquellos intolerantes o refractarios a AINEs. (EL2) Harbord M et al. Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 239–254 The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. SpA

EII & REUMATO Habib, I y col. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Inflammatory Bowel Disease: Pathophysiology and Clinical Associations. Inflamm Bowel Dis 2014;20:2493–2502

EII & REUMATO Role of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Exacerbations of Inflammatory Bowel Disease. Long y col. J Clin Gastroenterol 2016;50:152–156)

EII & REUMATO Haroon, N. y col The Impact of Tumor Necrosis Factor Inhibitors on Radiographic Progression in Ankylosing Spondylitis Arthritis&Reumatism 65, 1:2013,2645–2654 Anti TNF disminuye en 50% la progresión del mSASS en seguimiento a 18m Menor daño en inicio más temprano Mayor diferencia a mayor tiempo de uso

ADA reduce MEIs en CU Rates of EIMs Over Time Baseline Week 2 Week 8 Week 26 UC

EII & REUMATO Harbord M et al. Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 239–254 The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. ECCO Statement 2F:  El tratamiento de la inflamación intestinal subyacente es habitualmente suficiente. (EL2)  Pueden usarse ciclos cortos de AINEs o inyecciones locales de corticoides para alivio sintomático (EL4).  Corticoides son efectivos (EL 3), pero deben discontinuarse tan rápido como sea posible.  Sulfasalazina (EL2) y metotrexato (EL4) podrían tener un rol en artritis persistentes.  Anti-TNF es apropiado y efectivo en casos resistentes (EL2) Artritits periféricas

EII & REUMATO Anti TNFs: Etanercept : Ineficaz en EII Infliximab Adalimumab Certolizumab Golimumab Anti Integrinas: Natalizumab: LMP Vedolizumab Anti IL23: Ustekinumab Secukinumab  ineficaz en EII Anti JAK: Tofacinib  ineficaz en Crohn Biológicos Abraham C, Dulai PS, Vermeire S, Sandborn WJ, Lessons Learned From Trials Targeting Cytokine Pathways in Patients With Inflammatory Bowel Diseases, Gastroenterology (2016), doi: /j.gastro

EII & REUMATO Conclusiones: 1- Evaluar manifestaciones extraintestinales mediante un correcto interrogatorio 2- Evaluar manifestaciones extraarticulares mediante un correcto interrogatorio 3- Definir concordancia entre la actividad intestinal y articular 4- Clasificar correctamente la asociación 5- Evaluar tratamiento en forma multidisciplinaria 6- Estar atentos a nuevos estudios que aclaren conductas especificas Conclusiones: 1- Evaluar manifestaciones extraintestinales mediante un correcto interrogatorio 2- Evaluar manifestaciones extraarticulares mediante un correcto interrogatorio 3- Definir concordancia entre la actividad intestinal y articular 4- Clasificar correctamente la asociación 5- Evaluar tratamiento en forma multidisciplinaria 6- Estar atentos a nuevos estudios que aclaren conductas especificas