SINDROME COMPARTIMENTAL INTRAABDOMINAL PONENTE: DR. ELMER ERNESTO CHAVEZ ARANIVA (R3CG) TUTOR: DR. VELASQUEZ PAZ

CONCEPTO El síndrome compartimental abdominal es una entidad clínica sistémica desencadenada por incremento en la presión intraabdominal, caracterizada clínicamente por distensión abdominal y alteraciones de la función respiratoria, cardiovascular, neurológica y renal. El síndrome compartimental abdominal se puede desarrollar después de cualquier evento que desencadene incremento agudo del contenido de la cavidad abdominal, del espacio retroperitoneal o una reanimación agresiva con líquidos intravenosos.

CONCEPTO Se define como la elevación sostenida de la PIA ≥ 20 mmHg (27 cmH2O)

CLASIFICACION El síndrome compartimental intraabdominal se clasifica como hipertensión intraabdominal primaria y secundaria. PRIMARIA: Lesión intraabdominal. SECUNDARIO: Por reperfusion esplacnica después de una reanimación intensiva, lo que incluye traumatismo torácico de las extremidades o incluso después de un evento infeccioso, con el desarrollo de edema y ascitis.

CLASIFICACION

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La HIA y el SCA aparecen en situaciones clínicas que reducen la distensibilidad (compliance) de la pared abdominal, aumentan el volumen intraabdominal o una combinación de ambos.

FACTORES DE RIESGO 1. Disminución de la compliance de la pared abdominal: Insuficiencia respiratoria aguda, especialmente con presión intratorácica elevada (ventilación mecánica) Cirugía abdominal con cierre primario o a tensión Hematoma en la pared abdominal o en vaina de los rectos Traumatismo abdominal grave Quemaduras graves, con escara abdominales

FACTORES DE RIESGO 2. Aumento del volumen intra-abdominal: Dilatación del tracto gastrointestinal: Gastroparesia, distensión gástrica, ileo, vólvulo, pseudo-obstrucción colónica, etc. Masa intraabdominal o retroperitoneal (como abscesos o tumores) Hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal Neumoperitoneo (incluyendo laparoscopia con elevada presión de insuflación) Ascitis (disfunción hepática)

FACTORES DE RIESGO 3. Combinación de ambos factores (fuga capilar/resucitación con fluidos): Sepsis grave y shock séptico Pancreatitis aguda grave Infección intraabdominal complicada Resucitación masiva con fluidos (> 5 litros/24 horas) Politransfusión (> 10 unidades de concentrados de hematíes/24 horas) Quemaduras extensas Politraumatismo grave Cirugía de control de daños

FISIOPATOLOGIA PRINCIPALES ORGANOS Y SISTEMAS AFECTADOS: Sistema Cardiocirculatorio Sistema Respiratorio Renourinario Circulación Esplácnica S.N.C

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO Disminución retorno venoso sist. VCI. Disminución precarga VI. Disminución del gasto cardíaco. Aumento resistencias vasculares sistémicas. Aumento de presión transtorácica. Disminución compliance ventricular por compresión directa sobre corazón.

SISTEMA RESPIRATORIO Aumento PIA = Aumento presión transtorácica por elevación diafragma. Disminución distensibilidad pulmonar Aumento presión en vía aérea. Insuficiencia respiratoria.

SISTEMA RENOURINARIO Caída GC. Aumento resistencia vascular renal. Disminución FG. Activación SRAA. Compresión directa de parénquima renal. Compresión ureteral. IRA pre-renal, renal y post-renal.

CIRCULACION ESPLACNICA Caída GC. Vasoconstricción esplácnica. Aumento PIA >27 cm H20 (20mmHg) determina. hipoperfusión por compresión directa vasos rectos. Isquemia mucosa intestinal, acidosis. Alteración barrera antimicrobiana. Traslocación bacteriana.

S.N.C Aumento PIA, aumento PIC por compresión sist. VCS. Aumento PIA se transmite al LCR vía plexo venoso epidural. Disminución circ. Cerebral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los datos clínicos del síndrome compartimental abdominal mejor conocidos son la disminución de la presión parcial de oxígeno, el aumento de la presión parcial de bióxido de carbono, una presión inspiratoria alta, gastos urinarios bajos y un abdomen francamente distendido. Sin embargo, una mejor forma de diagnóstico es la medición de la presión intraabdominal.

CLINICA LOS SIGNOS MAS IMPORTANTES SON: Distensión abdominal PIA elevada Oliguria refractaria a la administración de líquidos Hipercapnia HipoxemIa refractaria al incremento de FIO 2 Acidosis metabólica refractaria

DIAGNOSTICO El diagnostico de hipertensión intraabdominal no puede establecer con fiabilidad solo con la exploración física; por tanto se obtiene con la medición de la presión intraperitoneal. La técnica mas común consiste en medir la presión vesical del paciente.

TECNICA

SISTEMA

TRATAMIENTO Las principales recomendaciones no quirúrgicas para el manejo de la hipertensión intraabdominal son: Evacuar el contenido intraluminal del tubo digestivo: descompresión gástrica y colonica, uso de procineticos, suspensión de la vía enteral. Drenaje percutáneo de colecciones liquidas intraluminales. Adecuada sedación y analgesia Evitar uso excesivo de líquidos. Mantener una presión abdominal de perfusión mayor o igual a 60 mmhg y usar sustancias vasoactivas si es necesario.

TRATAMIENTO La descompresión quirúrgica no debe ser retrasada si no mas bien hacerse de forma expedita en aquellos pacientes que presenten empeoramiento de la hipertensión intraabdominal o disfunción orgánica progresiva. Su implementación puede reducir las cifras de mortalidad desde el 80 hasta aproximadamente el 28% en los pacientes que se ven afectados.

TRATAMIENTO Cuando es necesaria la descompresión quirúrgica con exposición del contenido abdominal, se logra cubrir de manera temporal el contenido con la colocación de un apósito quirúrgico estéril colocado por debajo de la aponeurosis. La cirugía de control de daño y la identificación del síndrome compartimental intraabdominal ha mejorado de manera espectacular la supervivencia de los pacientes pero al costo de un abdomen abierto.

TRATAMIENTO Pese a tener un abdomen abierto, los individuos pueden desarrollar síndrome compartimental recurrente. Los pacientes con abdomen abierto pierden entre 500 y 2500 ml por día de liquido abdominal.

TRATAMIENTO Después de la reanimación y tratamiento de lesiones especificas, el objetivo del equipo quirúrgico es cerrar el abdomen tan pronto como sea posible.

CIERRE QUIRUGICO PARCHE DE WITTMANN VACUUM PACK APROXIMACION DE LA APONEUROSIS CON MALLA. SISTEMAS DE PRESION NEGATIVAS. BOLSA DE BORRAEZ (BOLSA DE BOGOTA) CIERRE TEMPORAL EXPANSIBLE.

CIERRE TEMPORAL ABDOMINAL WITTMANN PATCH CIERRE TEMPORAL ABDOMINAL WITTMANN PATCH (Intraven, S.L. Madrid. España) El set esta compuesto por 2 láminas de un polímero de alta resistencia, una de ellas perforada para facilitar la exudación y otra adhesiva que permite el sellado y la abertura, suturándose ambas a la fascia. Se acompaña de un drenaje aspirativo y un steri-drape para ocluir toda la herida.

El vacuum pack (Vaccum Assisted Closure® [VAC]. Técnica de cierre asistido por vacío en la que se aplica una lámina fenestrada de polietileno entre las asas y el peritoneo parietal anterior, se cubre con un paño quirúrgico estéril y se tapa toda la herida con un apósito adhesivo. Es un dispositivo de retroalimentación que genera presión subatmosférica, contribuye al proceso de cicatrización fisiológico, permite la expansión del contenido abdominal sin aumentar la PIA, y aspira el exudado intraabdominal.

MALLAS NO ABSORBIBLES Polipropileno (Nylon) Consiste en colocar una malla de polipropileno con fijación a piel o fascia con material de sutura irreabsorvible monofilamento con cremallera en parte media lo que favorece múltiples intervenciones con fácil acceso y cierre rápido, debiendo colocar una bolsa de polivinilo debajo de la malla con la finalidad de aislar las asas intestinales del nylon para evitar fístulas. Desventajas: alta incidencia de fístulas intestinales Requiere reintervención para su retiro

MALLAS ABSORBIBLES Poliglactina 910(Vicryl), Ac. Poliglicólico(Dexón) Apertura y cierre similar a bolsa de Bogotá Ventajas: Disminuye considerablemente la incidencia de fístulas. No requiere reintervención para su retiro En caso de imposibilidad de cierre favorece la formación de tejido de granulación y cierre.

BOLSA DE BOGOTÁ Dr. Borráez, 1984, Colombia. Consiste en la colocación de una lámina plástica de polivinilo fijada a piel o aponeurosis (evita retracción parietal) con sutura contínua de monofilamento 2-0. Los accesos sucesivos se efectúan por la parte media de la bolsa con aprox. posterior de los bordes de la lámina con surget monofilamento. Utilidad 2-3 lavados, luego cambiar

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CIERRE TEMPORAL En la elección del sistema de cierre temporal debe tenerse en cuenta lo siguiente: Su costo no debe ser oneroso. Que el acceso y el cierre de la cavidad sea sencillo y de ejecución rápida. Dotado de un mecanismo que permita ajustar la PIA en el posoperatorio. Capaz de preservar la integridad de la fascia abdominal e impedir su retracción. Que no permita la formación de adherencias entre las vísceras y la pared abdominal anterior. Que no sirva de reservorio para perpetuar la infección.

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