E. Wilfredo Calcina Vanegas Neoplasias Quísticas del Páncreas

Introducción Recientemente, las lesiones quísticas del páncreas han recibido especial atención por parte de los cirujanos, gastroenterólogos y radiólogos, debido a que cada vez es mayor su detección incidental, gracias al uso extendido de las diferentes modalidades de imagen. El incremento en el uso de métodos de diagnóstico por imágenes como, Tomografía Computada (TC) y Resonancia Magnética (RM) ha aumentado el reconocimiento de dichas lesiones y con ello el número de resecciones quirúrgicas.

Objetivos Analizar lesiones quísticas pancreáticas diagnosticadas por TC, RM Determinar sus características imagenológicas, su tipificación y su clasificación, tratando de identificar signos que permitan diferenciarles entre benignas y malignas,

Clasificación Cir Esp. 2008;84(6):296–300

Clasificación Morfológica Rev Colomb Radiol. 2010; 21(2):

Radiología Garcea G.Pancreatology 2008;8:236–251

Protocolo TC  Preparación del paciente: 1. Ayuno de 6 hs. 2. Premedicación. 3. Ingesta de contraste oral (Positivo o negativo).  Protocolo trifásico: Volumen: 90 – 150 ml Flujo: 4 ml/seg. 1. Sin contraste. Calcificaciones, hemorragia, cálculos y necrosis 2. Fase parenquimatosa. 40” máximo realce. Evaluar necrosis. 3. Fase Portal. 70”. Evaluar complicaciones locales. Rev Colomb Radiol. 2010; 21(2):

Protocolo RM  Secuencias en T1 y T2 1. T1 precontraste evalúan el componente hemorrágico y contenido proteínico de la lesión. 2. T1 simple con pulso de saturación grasa (SPIR o fat-sat ) son útiles para evaluar la intensidad del parénquima pancreático y evidenciar cambios asociados de pancreatitis. 3. Las secuencias dinámicas son indispensables en la evaluación por RM de las lesiones pancreáticas para identificar componente realzante, necrosis y extensión vascular 4. Las secuencias de colangiopancreatografía por RM son secuencias altamente sopesadas en T2,  Con Gadolinio: O.1mmol/kg 1. Sin contraste. 2. Fase arterial precoz: 15” 3. Fase parenquimatosa. 90”. 4. Fase equilibrio. 4 min. Rev Colomb Radiol. 2010; 21(2):

Neoplasias Quísticas del Páncreas

Neoplasia quística serosa (SCN) Neoplasia quística mucinosa (MCN) Neoplasias mucinosa papilar intraductal (IPMNs) Neoplasias epiteliales sólidas y pseudopapilares (SPENs) Neoplasias endocrinas quísticas pancreáticas (CPENs) Cistoadenocarcinomas de células acinares Metástasis quísticas 10% 90% Abdominal Imaging, Second Edition 2017; :

Neoplasia Quística Serosa (SCN) Neoplasia Quística mucinosa (MCM) Neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs) Neoplasia sólida Pseudopapilar (SPENs) células cúbicas cargadas de Glucógeno (centroacinares) epitelio cilíndrico productor de mucina con estroma similar al ovárico -Tumores intraductales productores de mucina. -Afectan a un conducto pancreático de mayor calibre. -Componentes macizos y quísticos (hemorrágicos) -masa grande 5-9 cm 30-39% de todas las neoplasias quísticas del páncreas 10-45% de las neoplasias quísticas pancreáticas 21-33% de todas las neoplasias quisticas pancreáticos 9% de neoplasias quisticas ++ mujeres+++ mujeres++ hombres+++ mujeres jovenes séptima década de la vida 5ta década de la vida6ta década de la vida.2da decada de la vida Masas abdominales palpables, asintomáticas masas indoloras de lento Crecimiento( a veces dolor abdominal, masa abdomin al, pérdida de peso) Sintomas secundarios a la obst rucción ductal de moco: (suges tivos de pancreatitis crónica clá sic): dolor epigástrico crónico, episodios repetidos de pancrea titis aguda,esteatorrea. Dolor y malestar abdo minal y otros sintomas relacionados con efect o de masa No relación con ca infiltrante Si relación con carcinoma infiltrante. Es de % maligna la variante que afecta al conducto principal Bajo grado de malignidad Cabeza 42% Cuerpo/cola 48% Cuerpo 13% o en la cola 72% del páncreas cabeza del páncreas 58%. Difuso 12% son multifocales cuerpo/cola (64%)

NEOPLASIA QUÍSTICA SEROSA (SCN)

Neoplasia quistica serosa Clasificación Microcístico 90% Quistes menores de 2cm Macrocístico 10% Quistes entre 2 y 7cm. Siriwadena AK. Pancreatology 2005; 5: 507– 509

Lobulaciones finas externas. Cicatriz fibrosa central con un patrón estrellado de calcificación. El mejoramiento de los septos, la pared del quiste y la cicatriz fibrosa central se aprecia mejor en las fases portal y retardada del realce del contraste, respectivamente. El conducto pancreático principal es normal a menos que sea comprimido por un SCN grande. Imagenes

T1: Hipointenso Cicatriz central y calcificaciones hipointensas T2: Hiperintenso Cicatriz central y calcificaciones hipointensas T1/C : Captación de contraste por la capsula. Realce de los tabiques Realce en fases tardías de cicatriz central. CPRM: Demuestra la dilatación del conducto pancreático y del colédoco Imagenes

Signos Clásicas Lobulaciones externas Más de seis loculaciones, cada una de menos de 2 cm Cicatriz central, con / sin calcificaciones estrelladas Ausencia de comunicación con el MPD Abdominal Imaging, Second Edition 2017; :

Neoplasia Quística Serosa (SCN) Neoplasia Quística mucinosa (MCM) Neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs) Neoplasia sólida Pseudopapilar (SPENs) células cúbicas cargadas de Glucógeno (centroacinares) epitelio cilíndrico productor de mucina con estroma similar al ovárico -Tumores intraductales productores de mucina. -Afectan a un conducto pancreático de mayor calibre. -Componentes macizos y quísticos (hemorrágicos) -masa grande 5-9 cm 30-39% de todas las neoplasias quísticas del páncreas 10-45% de las neoplasias quísticas pancreáticas 21-33% de todas las neoplasias quisticas pancreáticos 9% de neoplasias quisticas ++ mujeres+++ mujeres++ hombres+++ mujeres jovenes séptima década de la vida 5ta década de la vida6ta década de la vida.2da decada de la vida Masas abdominales palpables, asintomáticas masas indoloras de lent o Crecimiento( a veces dolor abdominal, masa a bdominal, pérdida de pe so) Sintomas secundarios a la obst rucción ductal de moco: (suges tivos de pancreatitis crónica clá sic): dolor epigástrico crónico, episodios repetidos de pancrea titis aguda,esteatorrea. Dolor y malestar abdo minal y otros sintomas relacionados con efect o de masa No relación con ca infiltrante Si relación con carcinoma infiltrante. Es de % maligna la variante que afecta al conducto principal Bajo grado de malignidad Cabeza 42% Cuerpo/cola 48% Cuerpo 13% o en la cola 72% del páncreas cabeza del páncreas 58%. Difuso 12% son multifocales cuerpo/cola (64%)

TUMOR MUCINOSO QUISTICO

TC SC: lesones macroquisticas multiloculares (menos de 6 loculaciones) con compartimentos individuales mayores de 2cm. Ocasionalmente uniloculares. Puede verse calcificaciones de pared septo. TC CC: captación de contraste de los septos delgados internos y de la pared del quiste. Imagenes

TUMOR MUCINOSO QUÍSTICO

T1: Hipointenso Calcificaciones focales hipointensas T2: Hiperintenso Tabiques internos y calcificaciones hipointensas T1/C : Con secuencia de supresión grasa: realce de los tabiques y de la pared del quiste. CPRM: Muestra el desplazamiento, estrechamiento y dilatación preestenotica del conducto pancreático. Imagenes

Signos Clásicas Lesiones ovales Muro identificable Menos de seis loculaciones Loculaciones de más de 2 cm de diámetro No hay comunicación con el MPD.

Neoplasia Quística Serosa (SCN) Neoplasia Quística mucinosa (MCM) Neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs) Neoplasia sólida Pseudopapilar (SPENs) células cúbicas cargadas de Glucógeno (centroacinares) epitelio cilíndrico productor de mucina con estroma similar al ovárico -Tumores intraductales productores de mucina. -Afectan a un conducto pancreático de mayor calibre. -Componentes macizos y quísticos (hemorrágicos) -masa grande 5-9 cm 30-39% de todas las neoplasias quísticas del páncreas 10-45% de las neoplasias quísticas pancreáticas 21-33% de todas las neoplasias quísticas pancreáticos 9% de neoplasias quísticas ++ mujeres+++ mujeres++ hombres+++ mujeres jóvenes séptima década de la vida 5ta década de la vida6ta década de la vida.2da década de la vida Masas abdominales palpables, asintomáticas masas indoloras de lento Crecimiento( a veces dolor abdominal, masa abdomin al, pérdida de peso) Síntomas secundarios a la obs trucción ductal de moco: (suge stivos de pancreatitis crónica cl ásic): dolor epigástrico crónico, episodios repetidos de pancrea titis aguda, esteatorrea. Dolor y malestar abdo minal y otros síntomas relacionados con efect o de masa No relación con ca infiltrante Si relación con carcinoma infiltrante. Es de % maligna la variante que afecta al conducto principal Bajo grado de malignidad Cabeza 42% Cuerpo/cola 48% Cuerpo 13% o en la cola 72% del páncreas cabeza del páncreas 58%. Difuso 12% son multifocales cuerpo/cola (64%)

NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL

Neoplasia Mucinosa papilar intraductal Clasificación Del conducto principal Cuerpo y/o cola Alto riesgo de malignidad 57-92% Tto. De elección cirugía Del conducto de la rama Cabeza y proceso uncinado. Menor riesgo de malignidad 6-46% Tto. En ausencia de malignidad observación (tamaño menor de 3 cm con paredes delgadas, ausencia de nódulos murales y el paciente se encuentra asintomático) combinados Mas común Tto. Qx.

IPMNs de conducto principal TC : Conducto principal marcadamente dilatado, tortuoso. Una dilatación del conducto principal > de 6mm es sospechoso de maligno. Puede verse calcificaciones puntiformes Imagenes IPMNs de conducto de la rama TC : lesión multiquistica lobulada (racimos de uva) Quistes no esféricos,sino como arcos con realce periférico anular.

T1: Axial; quistes de los conductos secundarios hipointenso + cpp dilatado Frontal lesiones quísticas en racimos con tabiques finos entre ellos. T2: Quiste de los conductos secundarios dilatados Hiperintensos + cpp dilatado CPRM: Quistes agrupados lobulados, CPP dilatado Revela la comunicación entre las lesiones quísticas y los conductos Evalúa la obstrucción biliar y otros signos de degeneración maligna Imagenes

Signos Clásicas MD-IPMNs Dilatación segmentaria o difusa del conducto pancreático, sin áreas de estenosis Nódulos murales intraductales Atrofia parenquimatosa proporcional Dilatación de la rama lateral Papila duodenal abultado con IPMN difusa o cabeza / proceso uncinado IPMN BD-IPMNs Estructura cística de uva Comunicación tipo canal con el conducto pancreático Ubicación intraparenquimatosa, más frecuentemente enl cabeza / proceso uncinado

Neoplasia Quística Serosa (SCN) Neoplasia Quística mucinosa (MCM) Neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs) Neoplasia E. sólida Pseudopapilar (SPENs) células cúbicas cargadas de Glucógeno (centroacinares) epitelio cilíndrico productor de mucina con estroma similar al ovárico -Tumores intraductales productores de mucina. -Afectan a un conducto pancreático de mayor calibre. -Componentes macizos y quísticos (hemorrágicos) -masa grande 5-9 cm 30-39% de todas las neoplasias quísticas del páncreas 10-45% de las neoplasias quísticas pancreáticas 21-33% de todas las neoplasias quisticas pancreáticos 9% de neoplasias quisticas ++ mujeres+++ mujeres++ hombres+++ mujeres jovenes séptima década de la vida 5ta década de la vida6ta década de la vida.2da decada de la vida Masas abdominales palpables, asintomáticas masas indoloras de lento Crecimiento( a veces dolor abdominal, masa abdomin al, pérdida de peso) Sintomas secundarios a la obst rucción ductal de moco: (suges tivos de pancreatitis crónica clá sic): dolor epigástrico crónico, episodios repetidos de pancrea titis aguda,esteatorrea. Dolor y malestar abd ominal y otros sintom as relacionados con e fecto de masa No relación con ca infiltrante Si relación con carcinoma infiltrante. Es de % maligna la variante que afecta al conducto principal Bajo grado de malignidad Cabeza 42% Cuerpo/cola 48% Cuerpo 13% o en la cola 72% del páncreas cabeza del páncreas 58%. Difuso 12% son multifocales cuerpo/cola (64%)

NEOPLASIA PANCREATICA SOLIDA Y PSEUDOPAPILAR

TC +C: masa bien definida, heterogénea, grande Calcificación de 5-10% Zonas de baja densidad de tamaño variable dentro de la lesión; depende del grado de hemorragia y necrosis Capsula gruesa que capta contraste Puede haber invasión vascular, metástasis hepática Imágenes

T1 : Gran masa,, bien delimitada, con áreas centrales de alta y baja intensidad de la señal (hemorragia) La capsula aparece como un borde de baja intensidad Imágenes

Signos Clásicas Mujeres jóvenes (<30 años) Cuerpo o cola del páncreas Lesiones grandes Componentes sólidos y quísticos

Diagnostico diferencial neoplasia endocrina pancreática quística Metástasis quística Adenocarcinoma oncocitico Adenocarcinoma quistico

Conclusiones Las imágenes por TC y RM son excelentes modalidades en la detección inicial para la caracterización de las lesiones quísticas del páncreas. La clasificación de las lesiones quísticas basadas en los criterios morfológicos simplifica el diagnóstico diferencial y son de gran utilidad para el manejo terapéutico. Tener en cuenta estos criterios de morfología, densidades y comportamiento con la inyección de sustancia de contraste, puede evitar en muchos casos la realización de procedimientos diagnósticos más invasivos y posibilita adoptar una conducta expectante con mayor seguridad y confianza en determinados casos y una actitud más invasiva o quirúrgica en otros, dependiendo de la apariencia imagenológica de las alteraciones quísticas pancreáticas.

FUENTES: