Inicio CARACTERIZACION POR LA IMAGEN DE LAS MASAS RENALES Protocolos de tomografía computarizada en la patología urinaria seram 2014 Actas urológicas españolas.

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1 Inicio CARACTERIZACION POR LA IMAGEN DE LAS MASAS RENALES Protocolos de tomografía computarizada en la patología urinaria seram 2014 Actas urológicas españolas 2009;33(5):482-498 Rev colomb radiol. 2008; 19(4):2505-21

2 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 1234 Introducción protocolos Tumores Benignos Tumores Malignos Masa Renal Pequeña Comenzar

3 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 1 Introducción Inicio OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:  Conocer el protocolo en URO-TC  Reconocer una lesión benigna en TC.  Identificar los hallazgos que sugieren malignidad en una masa renal.  Establecer una secuencia diagnóstica ante el hallazgo incidental de una masa renal pequeña (MPR).  Establecer una secuencia diagnóstica en el carcinoma renal.

4 TCMC 1 Introducción Inicio La TCMC Permiten obtener imágenes de alta resolución espacial y temporal, lo que sumado a las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales han hecho que la Urografía por Tomografía Computarizada (UroTC) se convierta en la técnica de elección para la evaluación del tracto urinario.

5 URO-TC 1 Introducción Inicio La UroTC permite la evaluación completa del tracto urinario (riñones, sistema colector, uréteres y vejiga) en un único estudio, visualiza no solo la luz sino también la pared del sistema colector lo que facilita la detección y la estatificación de los tumores. Incrementa la sensibilidad en la detección de cálculos y masas renales. También es útil en la valoración de lesiones traumáticas o infecciosas y malformaciones congénitas.

6 URO-TC FASES 1 Introducción Inicio La UroTC permite la evaluación completa del tracto urinario (riñones, sistema colector, uréteres y vejiga) en un único estudio, visualiza no solo la luz sino también la pared del sistema colector lo que facilita la detección y la estatificación de los tumores. Incrementa la sensibilidad en la detección de cálculos y masas renales. También es útil en la valoración de lesiones traumáticas o infecciosas y malformaciones congénitas. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital povisa - Vigo/ES SERAM 2014

7 URO-TC FASES 1 Introducción Inicio FASE SIN CONTRASTE Esta fase se obtiene antes de la administración del medio de contraste intravenoso. Nos permite: Evaluar la presencia de cálculos renales, vesicales y ureterales. Definir la presencia de lesiones hemorrágicas y coágulos. Establecer la presencia de calcificaciones en el parénquima renal o en lesiones focales renales. Definir la densidad de las lesiones focales renales antes de la administración del medio contraste intravenoso. Posteriormente se compara la densidad inicial con la densidad en las fases contrastadas, para establecer el grado de captación del contraste y de esta manera clasificar las lesiones quísticas complejas y las lesiones inflamatorias o tumorales

8 URO-TC FASES 1 Introducción Inicio FASE ARTERIAL Esta fase se obtiene 20 a 30 segundos después de la administración del contraste intravenoso. Permite valorar las estructuras vasculares de los hilios renales, La fase arterial está indicada en los siguientes casos: Sospecha de estenosis de la arterial renal (estudio de hipertensión arterial). y detectar sangrado arterial agudo en caso de traumatismo de para a un posible manejo quirúrgico o intervencionista.

9 URO-TC FASES 1 Introducción Inicio FASE CORTICO-MEDULAR 35-80 seg. Hay mucho contraste en el córtex renal mientras que la médula aparece hipodensa. Se utiliza para: valorar la anatomía vascular (aneurisma, fístula, malformación AV) y el mapa vascular de cara a una posible intervención quirúrgica, permite diferenciar variantes normales de masas renales y valorar la vascularización del tumor. Sin embargo no es una buena fase para detectar tumores ni procesos infecciosos del parénquima renal.

10 URO-TC FASES 1 Introducción Inicio FASE PARENQUIMATOSA O NEFROGRAFICA Esta fase se obtiene 80 a 150 segundos después de la administración del medio contraste intravenoso. Es ideal para: Detectar y caracterizar lesiones focales: Análisis de la masa renal y afectación de espacios: (a) renal;(b) renal y sinusal; (c) perinéfrico; (d) fascial; (e) a distancia Adicionalmente, la fase de nefrograma nos permite valorar el tamaño renal y definir el grado de captación del contraste tanto de las lesiones focales como del parénquima renal. También es posible valorar la anatomía de las estructuras venosas de los hilios renales y del retroperitoneo. Esta fase es obligatoria en la mayoría de los protocolos que empleen contraste.

11 URO-TC FASES 1 Introducción Inicio FASE EXCRETORA Esta fase se obtiene después de 180 segundos (3 minutos) de haber administrado el medio de contraste. Es la fase ideal para evaluar la patología del urotelio. Adicionalmente, es indispensable para el diagnóstico de algunas entidades como los quistes caliciales y la linfangiectasia quística, entidades que en las otras fases del contraste de la UT se pueden confundir con otras lesiones quísticas renales.

12 FASES DE LA TC 1 Introducción Inicio URO-TAC  Uro-TC, que incluye también una fase excretora tardía para valorar la vía urinaria.

13 FASES DE LA TC 1 Introducción Inicio ANGIO-TC:  Angio-TC, que permite realizar estudios de la vascularización renal con resolución que puede llegar a 0,5 mm..

14 FASES DE LA TC 1 Introducción Inicio ANGIO-TC:  Angio-TC, que permite realizar estudios de la vascularización renal con resolución que puede llegar a 0,5 mm..

15 1 Introducción MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO:  Radiología convencional y contrastada  Ecografía  Tomografía Computada (TC)  Resonancia Magnética (RM) La utilización masiva de la ecografía y la TC en pacientes con presunta afección abdominal, ha supuesto un enorme avance en la detección de las masas renales. Inicio

16 1 Introducción 234 Tumores Benignos Tumores Malignos Masa Renal Pequeña MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Se considera como masa renal a las lesiones ocupantes de espacio en el parénquima renal o en el sistema colector alto, con independencia de su tamaño o etiología. Existen muchas clasificaciones. Inicio En esta presentación utilizaremos la siguiente:

17 MASAS RENALES 2 Tumores Benignos Inicio TUMORES RENALES BENIGNOS EpitelialesAdenoma Oncocitoma No epitelialesFibroma Mioma Reninoma Angiomiolipoma DisontogenéticosNefroblastomatosis Nefroma Mesoblástico Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes  Tumores Benignos Sólidos  Son relativamente frecuentes.  Generalmente de pequeño tamaño y asintomáticos.  Se describen en el apartado de Masa Renal Pequeña (MPR).  Los quiste renales: constituyen el tumor renal más frecuente en los adultos.

18 2 Tumores Benignos Inicio MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes LESIONES QUÍSTICAS  Los quistes renales son un hallazgo frecuente en la práctica radiológica diaria. Por lo general, son quistes simples.  Pueden complicarse en caso de hemorragia, infección e isquemia, entonces se hace difícil diferenciarlos de un carcinoma de células renales (CCR) presentación quística (10% de todos los CCR)  Dado que el único tratamiento para el carcinoma de células renales es la cirugía o la ablación, debemos detectar estos carcinomas quísticos de células renales.  Determinar las características en imágenes de los quistes es un medio fiable para diferenciar entre lesiones benignas de malignas.

19 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio Clasificación de Bosniak:  Basada en las características tomográficas de las lesiones quísticas.  Objetivo: introducir un lenguaje común y diferenciar entre lesiones benignas y malignas.  Orientar la conducta. Tumores Benignos 2

20 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría I: Quiste Simple Pared fina. Sin septos, calcificaciones, ni componentes sólidos Atenuación agua, no refuerzan. No requiere seguimiento ni cirugía. Tumores Benignos 2

21 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría I: Quiste Simple Tumores Benignos 2

22 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría II: Quiste mínimamente complicado  Septos escasos y delgados sin refuerzo mensurable.  Calcificaciones: finas o focales en la pared o los septos.  Hiperdensidad homogénea.  No requiere seguimiento ni cirugía. Tumores Benignos 2

23 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría II: Quiste mínimamente complicado. Sin Contraste Fase Cortical Fase Medular Tumores Benignos 2

24 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría IIF: Quistes moderadamente complicados  Septos múltiples y finos.  Mínimo engrosamiento de la pared o los septos, pueden tener calcificaciones gruesas o nodulares, sin refuerzo mensurable, sin componentes sólidos.  Seguimiento (Follow up) por 2 años. Tumores Benignos 2

25 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría IIF: Moderadamente complicados. Sin Contraste Fase Cortical Fase Medular Tumores Benignos 2

26 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría III: Masas indeterminadas (50% malignas)  Los tabiques o la pared engrosados, irregulares y con refuerzo demostrable.  Quiste hiperdenso mayor de 3 cm.  La mayoría requiere cirugía. Tumores Benignos 2

27 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Clasificación de Bosniak: Categoría III: Masas Indeterminadas. Sin Contraste Fase Cortical Fase Excretora Tumores Benignos 2

28 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría IV: Lesiones malignas  Contiene áreas de tejido sólido que refuerza con el contraste adyacente o no a la pared.  Extripación quirúrgica. Tumores Benignos 2

29 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio Clasificación de Bosniak: Categoría IV: Lesiones Malignas TC Sin Contraste RM Coronal T2 RM T1 Axial Tumores Benignos 2

30 Conducta No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Cuál es la recomendación asociada a cada categoría de Bosniak?

31 No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Las lesions de la categoría I y II son benignas y no requieren seguimiento ni intervenciones quirúrgicas.

32 No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Las lesiones de la categoría IIF requieren estudios de seguimiento para demostrar su benignidad, mostrando estabilidad en el tiempo. Se recomienda control con TC con contraste cada 6 meses al menos durante dos años.

33 No es necesaria otra acción. Seguimiento al menos durante dos años. Intervención quirúrgica. Las lesiones de la categoría III pueden ser benignas o malignas, se recomienda su extirpación si el paciente puede tolerar la cirugía. Las lesiones de categoría IV son claramente malignas y deben ser extirpadas.

34 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio TUMORES RENALES MALIGNOS EpitelialesCa. de células renales Ca. de células transicionales No epitelialesLinfoma Sarcomas DisontogenéticosTumor de Wilms  Representa aproximadamente el 3% de la neoplasias del adulto.  El Carcinoma de Células Renales (CCR) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto. CCR 85% Tumores Malignos 3 Malignos 10% T Otros T Benignos 5%

35 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio El CCR se presenta radiológicamente como una masa renal. < 3 cm Masa renal pequeña: Diagnóstico Diferencial con tumores benignos. > 3 cm  Estructura interna del tumor.  Análisis de las estructuras vecinas.  Extensión a distancia. Tumores Malignos 3

36 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos La cirugía es el único tratamiento curativo. La extensión del tumor al momento del diagnóstico es el factor más importante para el pronóstico. ESTADIOTNMSOBREVIDA (5 años) IT1N0M090% IIT2N0M075% IIIT1 o T2 T3 N0 N0 o N1M0 50% IVT4 Cualquier T Cualquier N M0 M1 25% Inicio

37 3 Tumores Malignos Inicio Estatificación y supervivencia del carcinoma de células renales ESTADIODESCRIPCIONSUPERVIVENCIA ESTADIO I Tumor confinado al riñón5 años: 67 % 10 años: 56 % ESTADIO II Invasión de grasa perinefrica5 años: 51% 10 años: 28% ESTADIO III Compromiso venoso y ganglionar5 años: 33% 10 años: 20% ESTADIO IV Invasión de órganos adyacentes o metástasis distante. 5 años: 13% 10 años: 3%

38 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Inicio

39 MASAS RENALES 3 Tumores Malignos Inicio

40 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes 3 Tumores Malignos Tx T0 T1 No se puede evaluar No hay evidencia de tumor primario Diámetro máximo < 7 cm T1a< 4 cm T1b T2 T3 T3a T3b T3c T4 > 4 cm < 7 cm Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón Extensión a venas, suprarrenal o tejidos perirrenales, limitado por la fascia de Gerota. Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal. Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma Invasión más allá de la fascia de Gerota Se puede preservar el órgano Inicio

41 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes CCR: Hallazgos en TC Los tumores sólidos suelen ser hipervascularizados, refuerzan con el contraste aunque sin llegar a medir lo que el parénquima renal normal, sin embargo, una pequeña proporción son hipovasculares. TC sin contraste 35 UH TC con contraste 64 UH CCR Estadio I T < 7 cm Tumores Malignos 3

42 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes CCR: Hallazgos en RM  La intensidad de señal es similar a la del parénquima renal normal.  Las áreas de necrosis y hemorragias presentan intensidad de señal diversa, por lo general hiperintesos en T2. RM T2 Axial RM T1 FS con contraste CCR Estadio III Invasión de la glándula suprarrenal Tumores Malignos 3

43 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio CCR: Indicaciones de la RM  Pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste yodado.  Pacientes con insuficiencia renal.  Cuando la TC no sea concluyente (trombosis venosa). RM T1 Axial RM T2 Axial CCR Estadio III Invasión de vena renal y VCI Tumores Malignos 3

44 MASAS RENALES Inicio TC sin contraste TC con contraste Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes CCR: Hallazgos en TC  El margen suele ser irregular, con mala definición de la interfase con el parénquima normal.  Calcificaciones (31%).  Áreas de necrosis y hemorragia.  Puede contener grasa por invasión del seno renal. CCR Estadio IV Invasión más allá de la fascia de Gerota. Tumores Malignos 3

45 3 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes CUÁL ES EL ROL DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN?  El diagnóstico diferencial comprende otras causas de masa renal como quistes complicados, pseudotumores, abscesos, hematomas y otras neoplasias.  La ecografía permite el diagnóstico diferencial entre líquidas y sólidas.  La TC es el método principal para la detección y diagnóstico de masa.  La RM es útil para la evaluación de las estructuras vasculares.  La TC y la RM en la estadificación, planificación del tratamiento y seguimiento del paciente. Inicio

46 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Se entiende por masa renal pequeña (MPR) aquellas que son menores de 3 cm. Relación diámetro del tumor/probabilidad de lesión benigna: Menos de 4 cm25% Menos de 3 cm 30% Menos de 2 cm 44% Evitar nefrectomías innecesarias Masa Renal Pequeña 4

47 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes MRP: Diagnóstico Diferencial en TC 1.Evaluar la estructura interna. 2.Evaluar el refuerzo con contraste. 1.Siempre debe incluir una fase basal y poscontraste en fase nefrográfica. 2.La fase corticomedular es de utilidad dudosa. 3.La fase excretora sólo es necesaria si se sospecha invasión del sistema excretor. 4.Si el hallazgo es incidental en exploración sin estudio basal, es obligatorio practicar una fase de lavado más allá de los 15 minutos. Masa Renal Pequeña 4

48 MASAS RENALES Inicio Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes MRP: Diagnóstico Diferencial en TC 1.Evaluar la estructura interna:  Quistes categoría I y II de Bosniak  Angiomiolipoma (AML): TC: al menos 8 pixels de -10 UH.  Otros tumores sólidos: evaluar con contraste. - 30 UH Masa Renal Pequeña 4

49 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Inicio MRP: Diagnóstico Diferencial en TC 2.Evaluar el refuerzo con contraste  < 10 UH:  10-15 UH: seguimiento  > 15 UH: cirugía  Fase de lavado: pérdida > 15 UH: tumor sólido. TC sin contraste Fase Nefrográfica Tardía 15 min Masa Renal Pequeña 4

50 Conducta Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Biopsia percutánea. Resección quirúrgica. Cuál es la conducta sugerida según las características de la MPR en la TC?

51 Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Biopsia percutánea. Reseción quirúrgica. Ante el hallazgo de una mása renal única el primer diagnóstico a descartar es el de angiolipoma, ya que de confirmarse por imágenes, no será necesario invadir al paciente. -10 UH o menos

52 Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Biopsia percutánea. Resección quirúrgica. La biopsia percutánea, en general, se lleva a cabo en una masa indeterminada (y que probablemente se puede diagnosticar definitivamente en la biopsia). Refuerzo < 15 UH

53 Control con métodos de diagnóstico por imágenes. Se recomienda la cirugía para masas que tienen una alta probabilidad de ser malignas; la probabilidad de malignidad es tan alta que un resultado negativo de la prueba (por ejemplo, la biopsia percutánea) no cambiaría sustancialmente la probabilidad postest. Refuerzo > 15 UH Lavado > 15 UH Biopsia percutánea. Resección quirúrgica.

54 MASAS RENALES Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes Hemos revisado los hallazgos en imágenes en las masas renales y los algoritmos en los principales diagnósticos diferenciales. Para saber más… ArtículoArtículoConsensoLibro Para completar las actividades de autoevaluación diríjase a: https://googledrive.com/host/0B5rrG60DFYsZRGhNQ0Fnd1lXWnc/index.html Gracias por su atención!