SISTEMA HEMOSTÁTICO

Inhibición Finalización de formación del coágulo PROCESO HEMOSTÁTICO Iniciación y Propagación Formación del coágulo Inhibición Finalización de formación del coágulo Eliminación Disolución del coágulo Reparación Recuperación de integridad vascular

Componentes del Sistema de Coagulación Proteína Integral de Membrana: Factor Tisular Factores de Contacto: XII - PK – HMWK Serino Proteasas: Vitamina K dependientes: II - VII - IX - X No Vitamina K dependientes: PK - XII - XI Cofactores: V – VIII(vW) Sustrato: Fibrinógeno Transpeptidasa: XIII Fosfolípidos: Células endoteliales y Plaquetas Iones: Ca++ - Mg++ Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC - TFPI - PZ / PZI - C1q Inh.

Formación de Protrombinasa VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA HMWK - PK XII XI Factor Tisular IX VII VIII Formación de Protrombinasa COAGULACIÓN Ca 2+ Ca 2+ Fosf. V - X - Ca 2+ - Fosf. (Protrombinasa) Formación de Trombina II IIa (Trombina) I (Fbg) Monómeros de fibrina Formación de Fibrina FP a y b Polímero de fibrina XIII Fibrina estable

COAGULACIÓN Xa IIa-TROMBINA IIa-TROMBINA Plasminógeno tPA Scu-PA Ca+2 VIIa FT VII IXa IX XIa XIIa XI HMWK PK K XII Ca+2 VIIa X Xa FT V Va VIIIa VIII Ca+2 X Ca+2 IIa-TROMBINA II IIa-TROMBINA XIII XIIIa Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLE Ca+2 Plasminógeno Scu-PA tPA Plasmina

COAGULACIÓN Xa IIa-TROMBINA Plasminógeno Plasmina tPA Scu-PA X TAFI PK K HMWK C1-inh XII XIIa Ca+2 VIIa FT VII FT FT HMWK XIa VII XI ATIII HCII TFPI-Xa TFPI IX IXa X Ca+2 VIIa VIII VIIIa Ca+2 X FT TM-IIa PC V PS APC Xa V Va Ca+2 II TAFI IIa-TROMBINA XIII XIIIa Ca+2 Plasminógeno Scu-PA tPA Plasmina Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLE PAI 2AP

INICIACIÓN PROPAGACIÓN AMPLIFICACIÓN Célula / FT PROPAGACIÓN Plaqueta activada II Trombina IX IXa Va FT- VIIa IXa VIIIa XIa IX Xa X Xa X Va Plaqueta II IIa VIIIa FvW/VIII Va V XI XIa AMPLIFICACIÓN

Modelo Celular de la Coagulación La coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación. En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X. El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

Modelo Celular de la Coagulación En la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y “Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, el complejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).

Modelo Celular de la Coagulación En la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.

Actividad de inhibidores PORQUÉ PLASMA Y NO SUERO ACTIVACIÓN Factores VII, IX, X (XI, XIII) 100 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - Actividad de inhibidores TROMBINA Plaquetas Actividad de factores I, II, V, VIII (XI, XII) 1 2 3 4 h o r a s Sangre Formación de trombina Suero + coágulo

VOLUMEN DE CITRATO Plasma sangre entera (ml) 1,0 5,5 3,5 1,7 7,3 Citrato de sodio sangre entera (ml) 9 x citrato de sodio (ml) x 0,55 (1,00 - Hto. del paciente) =

Quick Evalúa mecanismo extrínseco F VII, FX, FV y FII Tiempo de coagulación con tromboplastina y calcio Se expresa como % de actividad (segundos, razón ó cociente) VN: 70-120 %

Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) Evalúa la via intrínseca Activación con sustancia Inerte de carga negativa Fosfolípidos - cefalina - Sintéticos Sensibilidad fVIII  fIX  fXI  fXII V.N. Se expresa en segundos “Depende de la cefalina y el sistema de medida” Sensible  concentración de heparina

TP ALTERADO, APTT NORMAL TP en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Corrige No corrige Búsqueda de inhibidor. Dosaje de los Factores de la vía extrínseca.

APTT ALTERADO, TP NORMAL, TT NORMAL APTT con incubación prolongada (30 min a 37 °C) Corrige No corrige APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Dosaje de precalicreínas Corrige No corrige o prolonga Déficit de HMWK, XII, XI, VIII o IX Dosaje de los Factores de la vía intrínseca Búsqueda de inhibidor Déficit de precalicreínas

? TT ALTERADO, TP NORMAL, APTT NORMAL TT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Corrige No corrige Dosaje de fibrinógeno (funcional e inmunológico) T de Reptilase Alterado Inhibidor tipo heparina Normal Disminución de ambos ( T de Reptilase ) Disminución preponderante del Fbg funcional con Fbg inmunológico normal o levemente disminuido Hipo o afibrinogenemia congénita o adquirida Disfibrinogenemia congénita o adquirida

TP Y APTT ALTERADOS TP y APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) No corrige ninguna prueba Corrige TP y APTT Dosaje de factores de la vía extrínseca e intrínseca Búsqueda de inhibidor Déficit aislado o múltiple Déficit aislado de FI, FII, FV o FX Déficit congénito combinado de dos o más factores que afectan ambas vías

SANGRADO SIN ALTERACIÓN DE PRUEBAS GLOBALES, TIEMPO DE SANGRÍA NORMAL Y DOSAJE DE FACTORES NORMALES Determinación del Factor XIII Normal Alterado Determinación de 2AP Alterada Normal Déficit congénito o adquirido del Factor XIII (1) Déficit de 2AP congénito o adquirido Anormalidad indeterminada

Factor act.plaquetaria Inhibidor del t-PA IL-1, IL-4, IL-8 TNF ANTICOAGULANTES Glicosaminoglicanos Trombomodulina Receptor de trombina Proteína S TFPI Prostaciclina PROFIBRINOLÍTICOS t-PA scu-PA Receptor de Plg Receptor de uPA ADHESIÓN LEUCOCITARIA Selectinas (P, E) ICAM-1 ICAM-2 VCAM-1 PROCOAGULANTES Factor tisular Factor von Willebrand Factor act.plaquetaria ANTIFIBRINOLÍTICOS Inhibidor del t-PA CITOQUINAS IL-1, IL-4, IL-8 TNF Interferón  PROTEÍNAS VASOACTIVAS Prostaciclinas Óxido nítrico (NO) Endotelinas ADHESIVIDAD: PROTEÍNAS Factor von Willebrand Colágeno tipo IV Fibronectina Vitronectina Trombospondina Elastina INTERACCIÓN CON SISTEMA COMPLEMENTO

SANGRE CAPILAR SANGRE DE CATETER Recuento de plaquetas. Tiempo de sangría. Tiempo de Protrombina. A.P.T.T. SANGRE CAPILAR Automat. Hora posible de pasaje de heparina. Descartar 5 a 10 ml de sangre. Si hay posibilidad de contaminación se pasará el plasma por ecteola-celulosa o con heparinasa. SANGRE DE CATETER

VOLUMEN DE CITRATO CONSTANTE Hto. (%) SANGRE (ml) CITRATO(ml) 10 3.3 0.5 20 3.8 0.5 25-50 4.5 0.5 55 3.7 0.5 65 8.6 0.5 75 12 0.5

VOLUMEN DE CITRATO VARIABLE Hto. (%) VOL. TOT. (ml) CITRATO(ml) 10 5 0.75 20 5 0.70 25-50 5 0.50 55 5 0.40 65 5 0.35 75 5 0.25

PLASMAS - ¿PARA QUÉ? Plasma citratado pobre en plaquetas: Centrifugar ≈ 10 min a 1500-2000 g Plasma citratado libre de plaquetas: Doble centrifugación de ≈ 10 min a 2500 g Plasma filtrado por milipore 0,22 µ Plasma citratado rico en plaquetas: Centrifugar ≈ 5 min a 100 g

ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Prueba global: Inmediatamente luego de la centrifugación Luego que el plasma ha sido mantenido durante 8 h a: 20 ºC 37 ºC PT (%) APTT (s) 100 36 94 41 72 48

ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Factor: Inmediatamente luego de la centrifugación Luego que el plasma ha sido mantenido durante 8 h a: 20 ºC 37 ºC V (%) VII (%) VIII (%) IX (%) 100 95 68 60 55 85

INFLUENCIA DE LA POSICIÓN DEL PACIENTE Fibrinógeno (g/l) De pie Luego de 8 h acostado Luego de 1 h de pie 1 2 1,80 3,20 1,65 2,80 1,78 3,30 Voluntario

CONCENTRACIÓN DE FIBRINÓGENO EN FUNCIÓN DEL TIEMPO Hora del día (g/l) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 1,6 2,0 3,2 2,8 2,4 Variación diaria (3 individuos)

ACTIVIDAD DE ATIII (%) Rango de referencia Hora del dia 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 80 90 120 110 100 Rango de referencia

VARIACIÓN CON LA ACTIVIDAD FÍSICA APTT (s) VIII:C (%) FvW:Ag Antes de correr Luego de precalentamiento Luego de correr 10000 m 40,0 35,5 30,0 90 110 150 95 160 280 TP no presenta modificación. Los otros factores no tiene variaciones significativas.