BEATRIZ GUARC Y MARIONA HERRERA R3 DE MFYC AGRADECIMIENTO A LA DRA. FÁTIMA CONCHA VELASCO, AL SERVICIO DE INFECTOLOGÍA Y AL HOSPTIAL ANTONIO LORENA TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR a propósito de un caso

CASO CLÍNICO Paciente ♂ de 80 años, que acude por presentar heridas cutáneas en pie derecho de unos 7 meses de evolución. Persisten a pesar de tratamiento antibiótico pautado Asocia astenia, anorexia y pérdida de peso Exploración REG, palidez mucocutánea. Glasgow 15. Bradilalia bradisíquia Hemorragia subconjuntival bilateral ACP y ABD normal

TUBERCULOSIS Epidemiología (1): Perú (1993): tasa de incidencia de 233,5 x habitantes La prevalencia aumenta conforme progresa la edad, A los 25 años  6% de la población. TB cutánea (Lima): 1,6 casos/año Etiología : Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch o bacilo tuberculoso). Familia de las mycobacteriaceas, orden actynomicetae M. bovis Aerobio estricto, BAAR, no móvil, no esporulado (1) dermatología peruana vol 13, nº 3, 2003

PATOGENIA 1.Exposición (contacto íntimo y prolongado) 2.Infección 1.Diseminación por vasos linfáticos hasta los ganglios Complejo primario de Gohn (neumonitis+linfangitis+adenitis) 2.Diseminación hematógena HS IV  formación granulomas 3.Enfermedad (TB activa) Latente hasta rectivación (VIH ppal factor) Afectación cualquier órgano Bacteriemia  TBC miliar

MANIFESTACIONES TBC PULMONAR Y TORÁCICA Neumonía TBC Primoinfección Reactivación: Presenta 2-3 semanas: fiebre+ sudoración nocturna+tos con expectoración  Bacilífero! MEG, pérdida de peso... Pleuritis TBC Derrame pleural: unilateral y brusco Exudado linfocitario con ↑ INT γ, ADA, ↓ amilasa Baciloscopia (-) Pericarditis TBC

EXTRAPULMONAR SNC: Meningitis TBC TBC genitourinaria Adenitis TBC Osteoarticular: Mal de Pott Serositis Hepática Oftálmica Cutánea MILIAR

TBC MILIAR Manifestaciones más graves Manifestación primaria/ Reactivación precoz o tardía Más frecuentes en niños y ancianos, ID En ancianos  reactivación de lesiones antiguas Poco contagiosa Diseminación hematógena insidiosa del bacilo. Vaciamiento del material caseoso en un vaso sanguíneo Compromete pulmones, hígado, bazo, riñones, y meninges Pequeños granulomas caseificados (gránulos de mijo =miliar)

Clínica variable. Tríada clásica : fiebre alta, disnea y cianosis Etapas tardías Más ʋ : fiebre prolongada Pensar en ella en el “Síndrome de fiebre de origen desconocido” Otros: sudoración, astenia, pérdida de peso, tos y disnea. Asociarse a meningitis tuberculosa debida a la diseminación meníngea  Mal Pronóstico Examen físico Frecuentemente normal AP: crepitantes y otros ruidos agregados ABD: hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías OFT: 30%: tubérculos coroides (patognomónico)

Baciloscopia : negativo. Hg y BQ: alteraciones inespecíficas ↑ transaminasas y reactantes de fase aguda Rx y TAC : patrón radiológico miliar con pequeños nódulos de tamaño menor de 5 cm y con predominio basal No siempre presente Aparición en 1-2 semanas tras el inicio de los síntomas Microbiología: Esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, aspirado gástrico, MO o líquido cefalorraquídeo Biopsia

TBC CUTÁNEA Reinfección (+ ʋ ) En personas con primoinfección pulmonar Primoinfección es muy rara Endógena A partir de una lesión por contigüidad (foco TBC adyacente como hueso, articulacaciones….), diseminación linfática o hematógena. Exógena Bacilos invaden la piel desde el exterior Formas fijas Verdaderas, evolución crónica y progresiva, normoérgicas Originados por la invasión y proliferación in situ del bacilo  se encuentra en teijido Diseminadas Hematógenas, hiperérgicas (tuberculides), evolucionan por brotes. Pacientes hipersensibilizados. No se aisla el bacilo

INFECCIÓN EXÓGENA Tuberculosis por inoculación primaria (infección de huésped no inmune) Tuberculosis verrucosa cutis (infección de huésped inmune) DISEMINACIÓN ENDÓGENA Lupus vulgaris Escrofuloderma Goma tuberculosa Tuberculosis miliar aguda Tuberculosis orificial TUBERCULOSIS DEBIDO A VACUNACIÓN POR BCG TUBERCULIDES Tuberculides Liquen escrofolosorum Tuberculide papulonecrótica Tuberculides facultativas Vasculitis nodular Eritema nodoso No tuberculides

TUBERCULOSIS POR INOCULACIÓN PRIMARIA Chancro tuberculoso Poco ʋ Entre el 0.14 y el 5 % PPD (-) Inoculación externa en la piel Abrasiones o heridas, colocación de pendientes, inyecciones, tatuajes… No expuesto previamente (usualmente niños) (complejo tuberculoso primario de la piel) Úlcera no dolorosa + ADP local  Complejo TBc primario de la piel Subagudo, poco profunda, granulomatosa o hemorrágica, tejido necrótico, indurada, de bordes sobreelevados y costra gris adherida Fiebre moderada y afectación del estado general Fistulizar/Abcesos ↔ Cura esponatánea

TBC VERRUGOSA Inoculación directa o autoinoculación en paciente sensibilizado Poco ʋ Más frecuente: sanitarios, ganaderos, carniceros... Placa hiperqueratósica e indurada no dolorosa Partes distales de extremidades Curso crónico Inmunidad conservada  la infección se limita a la piel, sin afectación linfática

LUPUS VULGAR ʋ Previamente sensibilizados y con respuesta inmunitaria (PPD+). Diseminación endógena Raramente por inoculación directa o vacunación BCG Lesión Única Cara, mejillas, dorso de nariz, pabellón auricular, cuello… Pápula o placa, de crecimiento lento, progresivo y contornos policíclicos, bordes descamativos y centro atrófico-cicatricial. Color “jalea de manzana” Provocan deformidades y mutilaciones en función de su localización. Cicatriz con tratamiento

ESCROFULODERMA La más ʋ Fistulización a la piel de un foco más profundo Linfadenitis, TBC osea, articulaciones… PPD (+) Lesión Nódulo subcutáneo y asintomático que se reblandece, fluctua, se adhiere a la piel y se ulcera,drenando material caseoso- purulento. Región: plastón endurecido, con úlceras, fístulas, abcesos… Asocia: febrícula, o fiebre, anorexia, pérdida de peso Cura espontánea con cicatriz (años) GOMA TBC Variante de escrofuloderma por extensión hematógenas, de presentación rara

Tuberculosis miliar aguda de la piel Rash exantemático En tronco Diseminación hematógena de una tuberculosis activa PPD (-) En lactantes o adultos inmunodeprimidos. Sin tratamiento  evolución es fatal. Tuberculosis cutánea orificial Afecta: Mucosas (oral, lengua…) Piel periorificial (perianal, periuretral) Autoinoculación desde un foco interno en ID Pápulas tuberosas  úlceras muy dolorosas Tumeactas, de fondo pseudomembranoso y sangrante.

TUBERCULIDES Erupciones en la piel por reacción de HS o alergia al bacilo Lesiones diseminadas recurrentes Se muestran en pacientes: Buen estado de salud Sensible a la tuberculina Compromiso TBC en algún órgano Remiten al desaparecer la infección o al tratamiento TBC

DIAGNÓSTICO Criterios Absolutos Cultivo positivo para M. T Inoculación al cobayo positivo PCR + Relativos Hª clínica compatible TBC activa en otro lugar PPD + ELISA+ Histopatología compatible BAAR + Tinción fluoresceína micobacteria Respuesta al tto El diagnóstico se basa en la conjunción: Clínica + histopatología+microbiología Evidencia del bacilo en secreciones Cortes histológicos Cultivos (Lowenstein-Jansen) PCR Mantoux Algunas formas es difícil hallar el bacilo Baja incidencia de cultivos positivos Criterios para ayudar al diagnóstico de TB cutánea

TRATAMIENTO Fase Inicial Elimina la mayor cantidad de Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol 2 meses Fase de Mantenimiento Esteriliza las lesiones Isoniacida y Rifampicina 4 meses ID  prolongar 9 meses Cirugía  ayuda a acelerar la curación

BIBLIOGRAFÍA Tincopa, O; Sánchez Saldaña, L. Artículo de revisión: TUBERCULOSIS CUTÁNEA. dermatología peruana vol 13, nº 3, 2003 Almaguer-Cháveza, J; Ocampo-Candiania, J; Rendónb, A. Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea. Actas Dermosifiliogr. 2009;100: Concha,M; Fich, F; Rabagliati, S. Et al. Tuberculosis cutánea: reporte de dos casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): Pizarriello, G; Fernández, P; D’Atri, G. Et al. Espectro clínico de la tuberculosis cutanea. Revista Argentina Dermatología : Fontana, M; Alarcón, S; González, L. Et al. Tuberculosis miliar en paciente immunocompetente. A próposito de un caso. Revista Semergen. Vol. 34. Núm. 10. Diciembre 2008

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