NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS Ricardo Molina Gasset Marzo 2016 Hospital Virgen de los Lirios 1

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA La enfermedad Tromboembólica, tanto en las manifestaciones de trombosis o embolismo arterial o venoso, representa la causa mas importante de morbilidad en la población occidental Las terapias antitrombóticas aportan beneficios en la salud, calidad de vida y aumentan los niveles de supervivencia. Estos avances han tenido varios hitos que han marcado época: Antiagregantes plaquetarios Acido Acetil Salicilico, Las thienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) El prasugrel y ticagrelor. .

NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales NUEVOS ANTICOAGULANTES Anticoagulantes clásicos Heparina no fraccionada Heparinas de bajo peso molecular Los antivitaminas K (warfarina y acenocumarol) Lejos de ser el anticoagulante ideal Modelo farmacológico, mayoritario en tratamientos anticoagulantes Mas efectivos que el ácido acetil salicílico en la prevención del embolismo asociado a la fibrilación auricular Crecimiento exponencial en número de pacientes con antivitaminas K por la alta frecuencia de la fibrilación auricular en la población >70 años Por su farmacocinética, necesidad de controles periódicos del grado de anticoagulación Elevadas complicaciones hemorrágicas derivadas de su uso Nuevos anticoagulantes orales (inhibidores directos de la trombina y del factor X activado por vía oral).

NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales NUEVOS ANTICOAGULANTES Los antagonistas de la vitamina K (AVK) Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar) han sido durante décadas la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral (TAO) en la prevención de las complicaciones tromboembólicas de la F.A.

LA FIBRILACIÓN AURICULAR … La FA es la forma más frecuente de arritmia1 Se calcula que 1 de cada 4 personas de 40 años desarrollará FA1 Prevalencia de fibrilación auricular según la edad en España Debido al envejecimiento de la población, se espera que esta cifra se duplique en 30 años2 Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Diciembre de 2008. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 4. Rev Esp Cardiol 2012;65:47-53

IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN TROMBOEMBÓLICA La FA no valvular incrementa por 5 el riesgo de ACV. La FA está detrás de 1 de cada 4 ictus isquémicos. Los ACV cardioembólicos asociados a FA son más extensos, limitantes y asociados a mayor mortalidad.

ICTUS Cada año, hasta 3 millones de personas en todo el mundo sufren ictus relacionados con la FA1-3 Los ictus relacionados con la FA tienden a ser especialmente graves e incapacitantes y la mitad de los pacientes muere en el plazo de 1 año3 1. Atlas of Heart Disease and Stroke, Organización Mundial de la Salud, septiembre de 2004. Consultado en http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf 2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 2. 1991:22(8);983-8 3. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996;27:1760-4

EL RIESGO DE ICTUS ISQUÉMICO O DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL ES ELEVADO CUANDO EL INR SE SITÚA FUERA DE UN REDUCIDO INTERVALO 20 15 10 5 1 Odds ratio 1,0 INR 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 Riesgo de ictus isquémico Riesgo de hemorragia intracraneal Traducido de Fuster et al. Circulation 2011;123:e269-e367 Hylek and Singer. Ann Intern Med 1994;120:897-902. Odén et al. Thromb Res 2006;117:493-9.. 8

EL TRATAMIENTO CON AVK PRESENTA UNA SERIE DE LIMITACIONES Nuevos anticoagulantes orales EL TRATAMIENTO CON AVK PRESENTA UNA SERIE DE LIMITACIONES Reducido rango terapéutico (INR de 2 a 3)1 Riesgo de ictus Riesgo de sangrado1 Amplia variabilidad de la relación dosis-respuesta (variantes genéticas)1 Escasa comodidad de uso: Control frecuente de la coagulación1 Ajustes frecuentes de la dosis1 Interacciones farmacológicas y alimentarias1 Semivida prolongada; inicio y fin de acción lentos1,2 Problemático en la anticoagulación perioperatoria (tratamiento-puente)2 1. Weitz et al. Eur J Haematol 2010;85 (Suppl 72);1-28. 2. Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.

Nuevos anticoagulantes orales LAS LIMITACIONES DE LOS AVK HAN IMPULSADO LA BÚSQUEDA DE NUEVOS FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS Nuevos anticoagulantes orales 4/29/2017 12:12:24 AM Objetivos Eficacia superior a la de los antiagregantes plaquetarios Eficacia como mínimo comparable a la de los AVK Mayor seguridad, especialmente en lo que respecta al riesgo de sangrado Mayor comodidad para profesionales y pacientes Abreviaturas FA: fibrilación auricular AVK: antagonista de la vitamina K Referencias bibliográficas Olesen JB et al. An epidemic of atrial fibrillation? Europace 2011;13:1059-60. Estas nuevas opciones terapéuticas permitirán a un mayor número de pacientes con FA acceder a los beneficios de la anticoagulación oral Olesen et al. Europace 2011;13:1059-60.

CARACTERÍSTICAS DEL ANTICOAGULANTE IDEAL Eficacia demostrada Bajo riesgo hemorrágico Administración oral Vida media corta No requerir monitorización de la coagulación Efecto terapéutico. No ajustar dosis (dosis fija) Inicio y fin de la acción rápido. No precisar terapia puente Mínima interacción con los medicamentos y alimentos Amplia ventana terapéutica, que discrimine dosis eficaz/toxica Tener opción a monitorizar en situaciones especiales de riesgo Farmacocinética bien definida en insuficiencia renal o hepática Reversibilidad fácil. Disponibilidad de antídoto Coste/efectividad

NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales NUEVOS ANTICOAGULANTES Anticoagulantes: Mecanismos de acción Clásicos Los antivitaminas K Bloquean de forma indirecta la generación de trombina Inhibiendo la carboxilación de los factores de la coagulación (II, VII, IX, X, Proteína C y Proteína S) Las heparinas Inhiben a la trombina o al factor X activado, pero con el concurso de la antitrombina (cofactor de la heparina) Nuevos Inhibidor directo por vía oral de la Trombina, Dabigatrán Bloquean al factor X activado, Rivaroxaba y Apixabán

NUEVOS ANTICOAGULANTES Factor Xa Se halla en la confluencia de las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación Sus únicas funciones conocidas consisten en estimular la coagulación y la inflamación Es el principal punto de amplificación de la cascada de la coagulación Su inhibición impide la formación de trombina, pero no la actividad de esta proteína Xll Xl VIII IX FT Heparina no fraccionada) VIIa VII Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Inhibidores directos del FXa AVK X Va No obstante, su efecto anticoagulante supera ampliamente al procoagulante, por lo que solo puede tener consecuencias clínicamente significativas en raros casos (Déficits congénitos de Proteína C o S) y de forma transitoria al inicio del tratamiento. Recientemente se han desarrollado varios anticoagulantes orales: Dos de ellos actúan directamente sobre el factor Xa: rivaroxaban y apixaban. Otro actúa directamente sobre la trombina: etexilato de dabigatran. El factor X, uno de los principales factores responsables de la coagulación, se halla en la confluencia de las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación: es el principal punto de amplificación de la cascada de la coagulación, ya que la presencia del factor de la coagulación activado (factor Xa) que se genera a partir de este precursor inactivo aumenta en cada nivel de la cascada. Una vez activado, el factor Xa se une al factor Va en la superficie de las plaquetas activadas para formar el complejo protrombinasa, que cataliza la conversión de protrombina en trombina. Al bloquear este paso, los inhibidores del factor Xa inhiben la conversión de fibrinógeno en fibrina. Hay que señalar que la inhibición del factor Xa impide la formación de trombina, pero no la actividad de esta proteína.1,2 Por el momento, las únicas funciones conocidas del factor Xa son la estimulación de la coagulación y de la inflamación.2 La trombina estimula, asimismo, la proliferación celular.2 Referencias bibliográficas 1. Ansell J. Factor Xa or thrombin: is factor Xa a better target? J Thromb Haemost 2007;5(suppl1):60-4. 2. Turpie AGG. Oral, direct factor Xa inhibitors in development for the prevention and treatment of thromboembolic diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238-47. Heparinas de bajo Pm) II Proteína C Proteína S Dabitagran (Inhibidor directo trombina) I Coágulo de fibrina Traducido de Ansell. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 1):60-64. Turpie AGC. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238-47. 13

NUEVOS ANTICOAGULANTES Dabigatrán Fármaco por vía oral inhibidor directo de la trombina Inhibidor competitivo directo y reversible de la trombina libre y unida al trombo Farmacocinética Etexilato de Dabigatrán es una prodroga, que se convierte a Dabigatrán, por ruptura hidrolítica asociado a esterasas plasmáticas Baja biodisponibilidad por vía oral (6-7%) Su absorción no se influye por los inhibidores de la bomba de protones Pico plasmático lo alcanza entre 2-4 horas tras la toma ora Vida media 9 horas en personas jóvenes hasta las 13 horas en ancianos Eliminación renal, que excreta hasta el 80% del fármaco inalterado Baja unión a proteínas. Puede ser eliminado de sangre por hemodiálisis La insuficiencia hepática moderada no modifica su biodisponibilidad Metabolización no dependiente de Citocromo P450 u oxidoreductasas Metabolización y transporte dependiente de la Glicoproteína P transportadora Interferencias por fármacos inhibidores o activadores de esta glicoproteína No existe un antídoto especifico que neutralice al Dabigatrán

NUEVOS ANTICOAGULANTES Rivaroxabán Fármaco por vía oral inhibidor directo de la trombina Inhibidor competitivo directo y reversible de la trombina libre y unida al trombo Farmacocinética Es un fármaco activo, no es prodroga Biodisponibilidad por vía oral es del 80% Pico máximo se consigue entre las 2.5-4 h tras su administración oral Vida media del fármaco es de 7-11 horas Eliminación: 1/3 se excreta vía renal Resto se metaboliza vía hepática en metabolitos activos por CYP450, pero también vía Glicoproteína P Niveles no afectados por hepatopatía leve Niveles no afectados en individuos obesos Niveles afectados en individuos con déficit de peso (incremento del 25%) No hay antídoto especifico. El uso de complejo protrombínico podría ser una alternativa

NUEVOS ANTICOAGULANTES Apixabán Fármaco por vía oral inhibidor directo de la trombina Inhibidor competitivo directo y reversible de la trombina libre y unida al trombo Farmacocinética Es un fármaco activo, no es prodroga Biodisponibilidad por vía oral es del 50%. Pico máximo se consigue entre las 3-4 h tras su administración oral Vida media del fármaco es de 12 horas con función renal normal Eliminación: Se metaboliza en el hígado, parcialmente vía CYP450 75% del Apixaban se elimina por las heces, 25% por la orina, lo que favorece, su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada Presenta interacciones con los fármacos que inducen o inhiben la vía metabólica del CYP450 y la Glicoproteína P. No hay antídoto específico. El uso de complejo protrombínico podría ser una alternativa

NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales NUEVOS ANTICOAGULANTES INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y DIETETICAS DABIGATRAN Etexilato de Dabigatrán substrato de la Glicoproteína P transportadora Afinidad es moderada Inhibidores de la Glicoproteína P Amidarona Aumenta la Cmax y el área bajo la curva en un 50% y 60% respectivamente Dronedarona Puede aumentar en un 100% la concentración de Dabigatrán, por lo que debe ser ajustada la dosis o evitarla. Quinidina ,Verapamil, Ciclosporina y el Tacrólimus Contraindicados o no recomendada su asociación a Dabigatrán Atorvastatina, Digoxina Pocos efectos sobre su concentración Rifampicina, Carbamacepina y Fenitoína Pueden disminuir la concentración plasmática Acido Acetil Salicílico y Antiinflamatorios no esteroideos No se ha objetivado un incremento de la actividad antiplaquetaria al asociar Dabigatrán, aunque si que puede haber incremento de sangrado clínico La dieta y los inhibidores de la bomba de protones no influyen en su absorción Una de las ventajas mas publicitadas de los nuevos anticoagulantes orales es que no interfieren con la dieta ni con otros farmacos. Quiza sea mas exacto decir que tienen menos interferencias con la dieta, y que las interacciones farmacologicas son menos relevantes que en caso de los anticoagulantes orales clasicos, los antivitaminas K. Una de las asociaciones mas frecuente de Dabigatran en el contexto de la Fibrilacion auricular, es con la Amidarona xiste una recomendación de disminucion de la dosis de Dabigatran, cuando se administra concomitantemente con la Amidarona.

NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales NUEVOS ANTICOAGULANTES INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y DIETETICAS RIVAROXABAN/APIXABAN Rivaroxabán es substrato de la Glicoproteína P transportadora Se metaboliza en el hígado vía CYP3A4 y CYP2C8 Ha mostrado una baja tendencia a aumentar el riesgo de sangrado por interacciones farmacológicas La asociación con Antiinflamatorios no esteroideos o Acido Acetil salicílico no tiene efectos potenciadores sobre las pruebas de función plaquetaria. Ketokonazol,Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol y Ritonavir Son inhibidores de la Glicoproteína P transportadora y del CYP3A4, por lo que no se debe asociar La toma coincidiendo con los alimentos Aumenta el tiempo para Cmax a 4 horas Aumento del área bajo la curva entre 30-40%. Pacientes de menos de 50 Kg, en los que la concentración de Rivaroxabán incrementa hasta el 24%, y puede verse incrementada aun mas si el paciente toma el fármaco con la comida principal Una de las ventajas mas publicitadas de los nuevos anticoagulantes orales es que no interfieren con la dieta ni con otros farmacos. Quiza sea mas exacto decir que tienen menos interferencias con la dieta, y que las interacciones farmacologicas son menos relevantes que en caso de los anticoagulantes orales clasicos, los antivitaminas K. Una de las asociaciones mas frecuente de Dabigatran en el contexto de la Fibrilacion auricular, es con la Amidarona xiste una recomendación de disminucion de la dosis de Dabigatran, cuando se administra concomitantemente con la Amidarona.

NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales NUEVOS ANTICOAGULANTES Los nuevos anticoagulantes orales (NACOS) han sido propuestos como alternativas a los antagonistas de la V.K: Prevención del ictus y el embolismo sistémico en pacientes con F.A.N.V. Prevención trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar Los (NACO) fueron agrupados para realizar una comparación (AVK), calculando los riesgos relativos Se introdujeron un total de 12 estudios: 3 administrando Davigatran 4 administrando Rivaroxaban 2 administrando Apixaban 3 administrando Edoxaban Los (NACOS) redujeron significativamente la mortalidad total, mortalidad cardiovascular y el ictus / embolismo sistémico Los (NACOS) se asocian con un beneficio global al compararse con los (AVKS) http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion

RESUMEN RESULTADOS ESTUDIOS Los estudios, pese a no ser comparables, presentan alguna conclusiones similares: Apixaban, rivaroxaban y dabigatran presentan similar eficacia o superior y reducen significativamente con respecto a warfarina el riesgo de ictus hemorrágico. Los tres agentes reducen en comparación con warfarina los eventos hemorrágicos particularmente severos y el apixaban además todas las hemorragías mayores. Davigatran y rivaroxaban muestra tendencia a disminuir la tasa de mortalidad por cualquier causa (10%) con respecto a warfarina y apixaban el primero en hacerlo de forma significativa (11%) JL Mega. NEJM 2011

NUEVOS ANTICOAGULANTES EN PACIENTES LÁBILES La edad de los pacientes y la insuficiencia renal pueden limitar su uso Edad: (co-morbilidades y polimedicación) Dabigatrán Dosis 110 mg/12h Pacientes menores y mayores de 75 años presentaron significativamente menor numero de hemorragias mayores y menores Dosis 150 mg/12h >75 años presentaron un aumento significativo de hemorragias mayores, aunque el grupo de pacientes mas mayores presentaron menos hemorragias intracraneales, pero mas extracraneales, siendo las hemorragias gastrointestinales las mas frecuentes Pacientes mayores de 80 años la dosis recomendada seria de 110 mg/12h Rivaroxabán Pacientes mayores mostraron mas sangrados gastrointestinales y sangrados extracraneales Apixabán El perfil hemorrágico no se vio modificado por la edad, presentando una clara superioridad respecto a warfarina

NUEVOS ANTICOAGULANTES EN PACIENTES LÁBILES Función Renal: Dabigatrán Aclaramiento de creatinina <50 ml/min incrementa por 2 el riesgo de hemorragia. Reducir la dosis de dabigatrán a 75 mg/12 h Aclaramiento de creatinina < 30 ml/min No deben tomar dabigatrán Rivaroxabán, apixabán y edoxabán Eliminación es menos dependiente de la función renal Aunque conveniente reducir la dosis de apixabán en los pacientes con dos o mas de los siguientes criterios: Edad ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg y creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl

CONTRAINDICACIONES DE LOS NACOS Diálisis Fallo renal Insuficiencia hepática No recomendado Ulcus Neoplasias malignas Varices esofágicas Anomalías vasculares Contraindicaciones y riesgo de sangrado mayor Inhibidores de la agregación plaquetaria AINES (Clopidrogel, AAS) Advertencias y precauciones especiales Anticoagulantes H.B.P.M. Heparinas no fraccionadas ACOS Tromboliticos Contraindicado Prótesis valvulares cardiacas No recomendado Embarazos Fertilidad Lactancia y menores No existen datos sobre su uso

TRATAMIENTOS DISPONIBLES RIVAROXABAN ACENOCUMAROL APIXABAN OTROS DABIGATRAN

QUE ANTICOAGULANTE USAR Alto riesgo de sangrado (HAS-BLED≥3 Considere el fármaco/dosis con la menor incidencia de sangrado Dabigatran 110 Apixaban Sangrado GI previo o riesgo alto riesgo de ello Considere el fármaco con la menor incidencia reportada de sangrado GI Apixaban Alto riesgo de ictus con bajo riesgo de sangrado Considere el fármaco con la mejor reducción del riesgo de ictus Dabigatran 150 Ictus previo (prevención secundaria) Considere el fármaco que más se ha aplicado a prevención secundaria o con mayor reducción de riesgo en ese caso Rivaroxaban Apixaban C isquémica, IAM previo o alto riesgo de SCA/IAM Considere el fármaco con un efecto positivo sobre SCA Rivaroxaban Insuficiencia renal Considere el fármaco con menor eliminación renal Apixaban Rivaroxaban Patología GI (dispepsia, úlcera, …) Considere el fármaco con menos efectos secundarios GI Apixaban Rivaroxaban Camm J, personal communication, ESC 2013

DOSIS Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán 150 mg/12h 20 mg/24h Edad > 80 Función renal ClCr 30-49 = ClCr 15-29 No usar ClCr <15 Peso < 50Kg

CAMBIO A NACOS. INDICACIONES Nuevos anticoagulantes orales CAMBIO A NACOS. INDICACIONES 4/29/2017 12:12:24 AM Pacientes recibiendo AVK en los que no es posible un control del INR dentro del rango (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeútico. Cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico sea inferior al 60%: Los últimos 6 meses de tratamiento Excluyendo inicios y suspensiones por cirugías o procedimientos invasivos. Pacientes con dificultad para acceder al control biológico Pacientes con hipersensibilidad o contraindicación al uso de acenomurol o warfarina Pacientes con alto riesgo trombótico, especialmente si han sufrido un episodio tromboembólico arterial grave durante el tratamiento con dicumarínicos Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal Pacientes con ictus isquémicos que presentan criterios clínicos de alto riesgo de hemorragia intracraneal Pacientes que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control del INR Abreviaturas FA: fibrilación auricular AVK: antagonista de la vitamina K Referencias bibliográficas Olesen JB et al. An epidemic of atrial fibrillation? Europace 2011;13:1059-60.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES MONITORIZACION DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES: Aconsejable conocer el grado de anticoagulación de un paciente en: Sangrado activo Urgencias quirúrgicas Control de la reversión del fármaco Diagnostico de la sobredosificación del fármaco Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Fracaso terapéutico (trombosis) Interacciones graves con otros fármacos Valoración de la adherencia al tratamiento Establecimiento del nivel optimo terapéutico individual

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán Modifica las pruebas de coagulación básica El TP, APTT y el TT, no son utiles para su monitorización No hay buena correlación con su concentración ni con la eficacia y seguridad Máxima prolongación de los tiempos entre 2 y 4 horas tras la administración. Se reducen la prolongación de los tiempos al 50% tras 12 horas después de la toma.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Monitorización Dabigatrán: . Depende del tiempo que haga desde que el paciente tomo la medicación y el momento de la obtención de la muestra de sangre. Cmax entre 2-4 horas de la toma oral, y es en ese intervalo de tiempo cuando mas se alteran los tiempos básicos de coagulación. Tiempo de protrombina que es poco sensible e inespecífico. Tiempo de tromboplastina parcial activada 0-200 ng/mL alargamiento del APTT proporcional > 200 ng/mL la curva se hace plana, perdiendo sensibilidad >500 ng/mL no hay cambios Dosis de 150 mg/12 h, las ratios de APTT: En Cmax la ratios eran entre 2-3, y a las 12 h de la toma sobre 1,5 Medición del APTT varia por: Sensibilidad del reactivo utilizado y del coagulómetro. Las variaciones pueden ser entre 10-20% Los resultados deben interpretarse con precaución.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Monitorización Dabigatrán: Tiempo de Trombina (TT) Tiempo de trombina es demasiado sensible Depende del momento de extracción de la muestra de sangre Puede alargarse hasta 14 veces el valor del control Puede permanecer varios días alterado. Muy dependiente del reactivo utilizado Un TT normal, permite descartar la presencia de dabigatrán en plasma. Tiempo de Coagulación con Ecarina La Ecarina es una metaloproteasa obtenida del veneno de la serpiente Capaz de convertir la protrombina en meizotrombina, La prueba coagulométrica se basa: Unión de la meizotrombina con el Dabigatrán La meizotrobina libre provocara la formación de fibrina La meizotrombina libre es inversamente proporcional a la concentración de Dabigatrán No se influencia por la heparina ni por los antivitaminas K La prueba cromogénica se basa: La meizotrombina libre rompe enlaces de p-nitroanilina del sustrato cromogénico Generando una reacción de liberación de color medible por espectrofotometría Prueba mas estable que las pruebas basadas en técnicas coagulantes

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Rivaroxabán: El tiempo de protrombina La prueba mas sensible Dependiente del reactivo de tromboplastina cálcica utilizado La tromboplastina cálcica no recombinante Sensible a Rivaroxabán Alarga el tiempo de coagulación de forma dosis dependiente Pierde sensibilidad en niveles de fármaco altos El INR, no es un metodo valorable para su evaluación TP normal (medido en segundos), indica que no hay efecto anticoagulante en plasma que pueda tener consecuencias clínicas Si realizamos la prueba antes de la siguiente dosis su normalidad nos indica que no hay acumulación del fármaco en plasma Se espera la máxima prolongación en el Cmax (2-4 h tras la toma) APTT y TT no deben usarse para la valoración de su efecto anticoagulante. , sabiendo ademas que este metodo se diseno de forma exclusiva para medir el efecto anticoagulante de los antivitamina K.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Nuevos anticoagulantes orales MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Rivaroxabán: Valoración del Efecto anti factor X activado Prueba de elección Prueba basada en un sustrato cromogénico Sustrato hidrolizable en las uniones para-nitroanilina Liberación de color medible por espectrofometria, relaciona de forma directa con la concentración del fármaco Mismo sustrato que se utiliza para las heparinas de bajo peso molecular Calibración se realiza contra un calibrador especifico de Rivaroxaban y un control de calidad interno que garantiza los resultados Hay disponibles varios sustratos cromogénicos, cuya sensibilidad varia, por lo que cada laboratorio debe normalizar su método , sabiendo ademas que este metodo se diseno de forma exclusiva para medir el efecto anticoagulante de los antivitamina K.

MONITÓRIZACIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES Apixabán: Tiempo de Protrombina Sensibilidad menor que el caso de Rivaroxaban, La mayoría de los reactivos la ratio no suele ser superior a 1.2 a concentraciones terapéuticas La mayoría de los trabajos desaconsejan el Tiempo de Protrombina y el Tiempo de Tromboplastina Parcial activada Valoración del Efecto anti Factor X activado: Prueba de eleccion Prueba basada en un sustrato cromogenico Sustrato hidrolizable en las uniones para-nitroanilina Liberacion de color medible por espectrofometria, relaciona de forma directa con la concentracion del farmaco Mismo sustrato que se utiliza para las heparinas de bajo peso molecular Calibracion se realiza contra un calibrador especifico de Apixaban y un control de calidad interno que garantiza los resultados.

CONCLUSIONES La aparición de los Nuevos Anticoagulantes Orales de Acción Directa, representa un cambio en el manejo de los pacientes anticoagulados Ventajas No son inferiores en eficacia y seguridad al compararlos a la warfarina Algunos trabajos apuntan a una mejor prevención de los embolismos cerebrales y sistémicos que la warfarina Se aproximan mas al anticoagulante ideal, aunque no cumplen todos los items para serlo No hay interferencia con los alimentos Baja, aunque no despreciable potenciación/inhibición con otros fármacos metabolizados por vía Glicoproteína P y Citrocromo P450 Mejora la calidad de vida de los pacientes el hecho no tener que realizar monitorizaciones

CONCLUSIONES Inconvenientes Situaciones especiales de urgencia que pueden requerir conocer su efecto anticoagulante La mayoría de las pruebas rutinarias no dan una información precisa Se debe disponer de técnicas especiales que miden de forma mas adecuada el efecto de infra/sobre dosificación en situaciones particulares de cirugías urgentes, sangrado grave, o recidivas trombóticas No se dispone de antídotos específicos para neutralizarlos en situaciones de sangrado Los derivados de plasma enriquecidos con factores de coagulación parecen un remedio eficaz en estas situaciones La adherencia al tratamiento para evitar el riesgo trombótico es fundamental, por tener una vida media corta

CONCLUSIONES