Manual Práctico de Uso de Póliza de Gastos Médico Hospitalario para Colegio de Ingenieros Eléctricos, Mecánicos y Químicos de Honduras CIMEQH

Programa Seguro Salud CIMEQH El objetivo de implementar un programa de Seguro Salud Corporativo es proveer condiciones de protección para el equipo de colaboradores y sus familias. Qué son gastos médicos? Son aquellos gastos en que incurre el asegurado a causa de enfermedad y/o accidente y/o embarazo. En este contexto se definen las siguientes coberturas principales: 1.Gastos médicos – Hospitalarios derivados de enfermedades. 2.Gastos médicos – Hospitalarios derivados de accidentes. 3.Gastos médicos – Hospitalarios derivados de embarazo. 4.Incorpora un esquema de atención y asistencia a través de la red EPS/ ASHOMPLAFA en el territorio nacional.

Para que dichos gastos sean objeto de reembolso ó cobertura los mismos deben ser: Razonables. De cuantía, es decir que los costos sean justos y/o acordes a los precios del mercado de acuerdo en la plaza en la cual han sido adquiridos. Acostumbrados.- Que en términos médicos sean tratamientos, exámenes y/o procedimientos acostumbrados para la enfermedad ó dolencia que se ha tratado. Programa Seguro Salud CIMEQH

A continuación se describen los documentos y/o formalidades para todo reclamo: Formulario de reclamo completado, firmado y sellado por el médico tratante. Todo medicamento y/o examen y/o procedimiento debe ser descrito por el médico tratante ya sean en el formulario ó en recetario por separado con sello y firma respectiva. Toda compra de medicamentos debe ser respaldada por receta médica, factura de farmacia con detalle y sello de la farmacia en la cual se han adquirido los medicamentos. Las facturas y/o recibos deben de emitirse a nombre del asegurado afectado así como el formulario médico. Checklist para reclamos

En términos de seguro se identifican 3 grupos de mayor frecuencia: Medicamentos para tratamientos tradicionales.- Prescritos utilizados generalmente para un procedimiento determinado. Para su reembolso se deben cumplir los requisitos tradicionales. Medicamentos de uso continuo.- Prescritos para uso permanente para el tratamiento de una enfermedad. Para su reembolso es necesario presentar receta para su registro en la aseguradora y la misma debe renovarse cada 3 meses por el médico tratante. Medicamentos de uso controlado.- Son aquellos medicamentos cuyo empleo es supervisado por parte del estado debido a sus características generalmente adictivas. Para su reembolso es necesario que la receta quede registrada en la farmacia en la cual se Adquirió el medicamento y el asegurado debe presentar fotocopia firmada y sellada por el regente de la farmacia. Medicamentos

o Es el proceso mediante el cual la aseguradora confirma la cobertura y elegibilidad de procedimiento médico general o especialista, cirugía, tratamiento, embarazo o examen a ser practicado de forma planificada y cuyo monto excede los L.3, o De igual forma la aseguradora verifica los montos ó alcance económico de la cobertura. LOS REQUISITOS: Formulario de reclamo con la presentación del examen, explicación breve de los motivos del procedimiento ó examen, firma y sello del médico tratante. Exámenes que respalden el procedimiento.- pueden variar de acuerdo a la complejidad de la enfermedad entre ellos se encuentran: Rayos X, Exámenes de Laboratorio, Ultrasonido, Tomografía y/o resonancias.- Adjunto al presente folleto podrá encontrar una guía de requisitos. La práctica de un procedimiento, tratamiento y/o examen electivo que amerite la pre certificación sin contar con la autorización conlleva al reconocimiento solamente del 50% Del monto elegible. Estos procedimientos pueden ser reconocidos vía reembolso ó por pago del deducible y/o coaseguro en los centros de atención de la red de proveedores. Pre - Certificación

Emergencias Por su naturaleza las emergencias demandan atención inmediata por lo que sugerimos proveer Y comunicar con su familiar más cercano ciertas actividades que pueden ser muy útiles. Mismas que describimos a continuación: Portar siempre carnet de seguro vigente y documentos de identidad. Notificar a la brevedad al personal de CIMEQH y/o comunicarse directamente con nosotros e informar de las circunstancias para iniciar la asistencia que las circunstancias demanden. Documentar en la medida de las posibilidades cada instrucción, prescripción de medicamentos, exámenes y/o procedimientos que indique el ó los médicos tratantes.

Como información complementaria, se adjunta presentación ejecutiva de los alcances y limites del programa de seguros así como de un listado que contiene los requerimientos para pre certificaciones de procedimientos médico – quirúrgicos específicos. En caso de tener mayores consultas al respecto no dude en comunicarse con nuestro equipo de trabajo: NombreCelularCorreo Mario Cruz Andino – Gerente General Henry Castillo – Ejecutivo Servicio al Cliente (Tegucigalpa) Yina Fuentes- Coordinadora de Operaciones Honoria Maradiaga - Ejecutivo de Servicio al Cliente (San Pedro Sula)