Axel López Peredo

  Nombre: FCJ  Sexo: Femenino  Edad: 69 años  Ocupación: Ama de casa  Estado Civil: Casada  Religión: Evangélica  Lugar de Origen: La Reforma Coahuila  Lugar de Residencia: Xalapa, Ver.  Grado de escolaridad: Primaria Completa  Grupo sanguíneo y Rh: A-  Interrogatorio: Directo Ficha Identificación

  Abuelos paternos finados en tercera edad avanzada, se desconocen causas  Abuelos maternos finados por cardiopatías que paciente no especifica, desconoce a que edad  Padres: No conoció a padre, madre viva y padece hipertensión arterial  Hermanos: 4 hermanas y 4 hermanos. Hermana menor padece hipertensión arterial, y hermano es obeso, demás aparentemente sanos  Sin antecedentes en ambas líneas familiares de DM, TBC o Ca AHF

  Hábitos: Baño diario, defecación 1/día, micción 4/día, aseo bucal 1/día  Alimentación: 2 comidas/día. Lácteos 4/7, fruta 2/7, verdura 4/7, carnes rojas 1/7, carnes blancas 1/7, Cereales 3/7, leguminosas 5/7, huevo 1/7, alimentos grasosos 1/7,  Dipsia: Consumo de agua purificada apróx. 2L/día, un vaso de refresco o dos por semana.  Trabajo/Descanso: Duerme 6 horas diarias  Pasa tiempo libre viendo tv y haciendo labores del hogar  Vivienda: Casa propia, urbana, con todos los servicios que esto implica, hecha con concreto y piso firme. Hacinamiento ya que vivienda tiene 2 habitaciones y vive con 6 personas.  No zoonosis, lentes, aparatos de audición, marcapasos.  Tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanias negados  Inmunizaciones completas sin mostrar cartilla APNP

  Infancia: Padeció varicela, no recuerda la edad precisa pero fue en infancia, superada sin secuelas.  Antecedentes quirúrgicos :  Amigdalectomía bilateral a los 15 años por hipertrofia  Colecistectomía a los 27 años por colecistitis aguda litiasica  Cesarea en su último embarazo por desproporción céfalo pélvica  Cirugía laser en ojo derecho a los 46 años por catarata  Traumatológicos negados  Transfusionales negados.  Sin alergias o hipersensibilidades  Transfusionales negados APP

  Menarca: 14 años.  Eumenorreica de 28x5  Fecha de última menstruación: A los 49 años.  Inicio de su vida sexual activa: 18 años.  Gestas: 6  Paras: 4  Abortos: 1  Cesáreas: 1  No hay citologías previas en toda su vida. Antecedentes gineco- obstétricos

  Inicia su padecimiento el 13 de octubre de 2014 con dolor tipo cólico en región lumbar derecha de intensidad 7/10 en escala numérica, que irradia a fosa iliaca derecha, acompañado con cefalea intensa y somnolencia, no cede con cambios de posición ni con uso de Paracetamol 500mg.  Al día siguiente presentó vómito de contenido gástrico en 2 ocasiones, además de intolerancia de alimento por la vía oral, escalofríos y fiebre constante de aproximadamente de 39.5°C la cual fue tratada con medios físicos. Y el mismo día se agregó diaforesis profusa al terminar de comer.  Ingresó al hospital el 15 de octubre por el dolor renal, este era intermitente presentando dos episodios, de intensidad 6 en la escala numérica con las mismas características anteriores.  Al siguiente día el dolor disminuye 2 puntos en la escala por la terapéutica empleada (Antiespasmodicos), pero todavía presenta hiperalgesia el área lumbar.  Actualmente el vómito cede, pero la náusea aún persiste al igual que la fiebre.  Se agrega orina de tono oscuro que es de olor fétida.  Paciente que padece hipertensión arterial desde hace 2 años de diagnóstico en conjunto con angina de pecho inestable, controlada con aspirina y captopril en dosis que no recuerda. Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 17 años empleando insulina intermedia NPH como terapéutica Padecimiento Actual

  SÍNTOMAS GENERALES:  Astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso de 12 kg en un mes (84 a 72), fiebre.  CARDIO-RESPIRATORIO:  Disnea leve que concuerda con episodios febriles. Demás interrogadas y negadas.  DIGESTIVO:  Pirosis y dolor tipo cólico inespecífico en abdomen.  URINARIO:  Orina de coloración turbia con mal olor. No hay disuria ni hematuria aparente, así como no hay tenesmo. Dolor en zona lumbar tipo cólico.  GENITAL FEMENINO:  Sin secreciones o flujos, sangrados, ni ninguna otra anormalidad.  MÚSCULO-ESQUELÉTICO:  Interrogado y sin anomalías que reportar. Interrogatorio Aparatos y Sistemas

  VASCULAR PERIFÉRICO:  Várices en miembros inferiores, estos últimos días eccema en miembros pélvicos hasta maléolos.  PIEL Y ANEXOS:  Petequias en tórax no diseminadas, por encima de la mama izquierda.  ENDÓCRINO:  Interrogado sin anomalías que reportar  SISTEMA NERVIOSO:  Interrogado y sin anomalías.  ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:  Interrogado y negado  ESFERA PSÍQUICA:  Ansiedad que se agrava con los episodios de dolor. Interrogatorio Aparatos y Sistemas

  FC: 80’x  FR: 24´x  TA: 140/90  Temperatura: 38.5 °C  Talla: 1.62  Peso: 72 kg Exploración Física

  Inspección General  Paciente femenino de edad cronológica no concordante con la real (luce mayor) en posición de decúbito dorsal, consciente, responde a las ordenes e interrogatorio sino problemas. Sin facies características, de somatipo endo- meso-ectomórfico. Posición libremente elegida sin mejoría álgica.  Cabeza: Normocéfala, CAE normal, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normoreflejas, labio y paladar íntegros, piezas dentales incompletas y con caries, piel cabelluda sin alteraciones, buena implantación, nariz central y fosas permeables, orofaringe con ausencia de amígdalas. Exploración Física

  Cuello  Cilíndrico, sin limitación del movimiento, sin adenopatías palpables, pulsos palpables simetricos, sin ingurguitación yugular ni soplos. Tiroides aparentemente normal, traquea central con movilidad presente.  Tórax  Inspección sin datos que llamen la atención, normolineo, simétrico, amplexión y amplexación conservados, sin uso de músculos accesorios  Auscultación: Ruidos pulmonares disminuidos, sin crepitantes, roncus, sibilancias o frote pleural. Ruidos cardiacos rítmicos y con buena intensidad, sin ruidos agregados Exploración Física

  Abdomen:  Simétrico, globoso a expensas de edema con Godete positivo, se observan estrías en todo abdomen, cicatrices de cirugías mencionadas en APP, no se observa atrofia ni zonas de defensa muscular. Distribución pilosa acorde a sexo.  Papable blando y depresible, sin masas o tumoraciones, ni visceromegalias.  Auscultación con peristalsis ligeramente aumentada, 4 por minuto  Percusión: Timpánica de apariencia normal. Exploración Física

  Genitourinario y Rectal  Giordano positivo en fosa renal de lado derecho  Tumoración de bordes poco definidos en fosa renal lado derecho  Rectal y genital diferido por petición de la paciente  Extremidades  Simétricas sin limitación de movimiento, pulsos de buena intensidad  Edema de miembros superiores con signo de Godete positivo  Nervioso  Psiquismo conservado, lenguaje y marcha conservados. Motilidad y fuerza conservadas. Tono muscular conservado. Reflejos superficiales y profundos normales. Sensibilidad conservada. Pares craneales conservados. Signos meníngeos no presentes. Exploración Física

  HAS / DM2  Probable  ERC  Descartar Ca Renal  Descartar litiasis e IVU Diagnóstico

  En espera:  Laboratoriales:  EGO  QS  Albumina sérica  BH  Depuración de urea y creatinina  Tiempos coagulación  Marcadores biológicos tumorales  De Imagen  Radiografía simple de abdomen  USG Renal con TAC de abdomen de ser posible Exámenes Complementarios

  Dieta blanda  Solución fisiológica 500cc para 24 hrs  Clopidogrel 75 g VO c/24  Isosorbide 10 g cada 12 horas  Telmisartán 40g cada 12 horas  Butilhioscina 20mg cada 8 horas IV Plan Terapéutico