ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL Dr. Gerardo Rivera Solis Residente Medicina Critica

DEFINICION Diametro focal de la aorta abdominal que resulta en un diámetro al menos 50% mayor que el diámetro normal esperado. Society for Cardiovascular Surgery/Society for Vascular Surgery Diametro de 30mm o mayor

La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal se desarrollan con una geometría fusiforme, comenzando varios centrimetros por debajo de las arterias renales y extendiéndose hasta la bifurcación aortica, muchos también comprometen las arterias iliacas. Tambien pueden adoptar una forma esférica y pueden acompañarse de cierto grado de tortuosidad. El 90% esta ubicado infrarrenal 10% suprerrenal (incluye las arterias renales, yuxtarrenales)

EPIDEMIOLOGIA 5-10% mayores de 65 años Hombres 4:1 Hipertensos 36,200 por 100,000 hts (reportan un aumento de 12,200 en 50 años debido al aumento de la media de edad de la población) Sobrevida a 5 años de pacientes con aneurisma no tratados es % 35-60% de las muertes consecuencia de ruptura aortica.

FACTORES DE RIESGO/ETIOLOGIA Edad avanzada Tabaquismo Hipertensión arterial Historia familiar de aneurismas Enfermedad aterosclerótica Patología hereditaria de tejido conectivo (Sx Marfan) Vasculitis (Arteritis de Takayasu) Infecciones. Sífilis, tuberculosis, salmonelosis Trauma.

FISIOPATOLOGIA Existe escasa evidencia para admitir a la aterosclerosis como causa unitaria Causa multifactorial La aorta debe soportar la carga impuesta por la presión arterial durante toda su vida, si se debilita, se produce una dilatación gradual y formación de aneurisma a través de un periodo de años La formación del aneurisma depende de la interrelacion entre los factores que tienden a debilitar la pared o aumentar la carga sobre ella y el tiempo de estos. Los elementos mas importantes de la pared aortica son la elastina y el colágeno, dispuestos con las células musculares lisas, constituyendo la unidad estructural básica de la arteria. La elastina principal elemento que absorbe la carga bajo condiciones normales, mientras que el colágeno actua comored de seguridad fuerte pero indistensible, siendo las modificaciones de estos elementos indispensables para la formación del aneurisma. Serie de factores que involucran la interaccion de una serie de factores actuando durante muchos años, que debilitan la pared vascular y aumentan la carga sobre la misma La destrucción de elastina es un elemento fundamental en la formación del aneurisma, ocacionando desviación de la carga producida por la presión arterial sobre el colágeno, la hipertensión produce el mismo efecto La edad tiende a exacerbar los efectos de la degradación de la elastina y de la hipertensión sobre el colágeno, todos estos efectos son mas marcados en la aorta abdominal debido a que el numero de laminillas elásticas es menor y pueden ser exacerbados por la predisposición local a la aterosclerosis y a la escasa cantidad de vasa vasorum Una ves que el efecto amortiguador de la elastina se pierde, el colágeno queda expuesto en forma continua a la fuerza expansora de la presión arterial intraluminal Los esfuerzos de la investigación están dirigidos a identificarf los procesos que pueden explicar la degradación patológica de la elastina y el colágeno, para establecer la causa de la enfermedad aneurismática y diseñar estrategias para retardar o evitar la expansión de los aneurismas de la aorta. La inflamación de la media es un hallazgo común y se postula que la liberación de mediadores inflamatorios (metaloproteinasas de la matriz) con propiedades elastoliticas desempeñan un rol fundamental en la disrupción de la integridad estructural de la media de la aorta. Agentes infecciosos como citomegalovirus y chlamydia penumonia parecen contribuir a la inflamación y formación aneurismática. Ensayos recientes suguieren que la administración crónica de macrolidos podrían detener la progresión del aneurisma aórtico.

Aumento de la actividad de elastasa Destrucción de elastina Fallo funcional de elastina Aumento de la carga sobre el colágeno Fallo funcional del colágeno Dilatación aneurismática Factores adquiridos Aterosclerosis tabaquismo Inflamación Factores genéticos Hipertensión Edad Remodelación del colágeno Alteración de la geometría vascular Ruptura

Aneurisma abdominal no complicado generalmente es no asintomático Dolor abdominal difuso, sensación de pesadez o evidencia de latido espontaneo. El dolor suele presentarse incluso antes de la ruptura Examen físico masa pulsatil que late y expande Con frecuencia la primera manifestación es la complicación hemorrágica o embolica Ecografia abdominal sensibilidad próxima al 100%. Puede medirse el diámetro transverso y longitudinal y no requiere contraste ni radiación. Operardor dependiente y puede ser difícil en obesos, abundante gas intestinal. No delimita el cpompromiso de vasos viscerales, ni el inicio. Tomografia abdominal. Mas exacta que el USG para detectar el tamaño, asi como la forma y relaciónes anatómicas con vasos viscerales y renales, ideal para la evaluación secuencial, cuando se decide una conducta expectante. Nos permite realizar una clasificación pronostica según el riesgo de ruptura del aneurisma. Aquel, pared aortica no definida, existencia de zonas de diferente densidad dentro del trombo mural y perdida del espacio aortovertebral. En el aneurisma roto en la TAC se pone en evidencia la efracción de la pared aortica, hematoimas periaorticos o paraaorticos, erosion de cuerpos vertebrales o presencia de fistulars (aortoenterica, aortocava). La resonancia magnética brinda información mas detallada, sin embargo no ofrece ventjas sobre TAC o Ecografia. Aortografia sospecha de extensión suprarrenal o yuxtarrenal del aneurisma, cuando se sospeche de hipertensión de origen renovascular, estenosis de la arteria mesentérica, enfermedad oclusiva iliofemoral asociada o nefropatía isquémica. DIAGNÓSTICO

COMPLICACIONES Ruptura. Factores de riesgo para rutura incluyen el diámetro inicial del aneurisma, hipertensión y EPOC. El 80% se expande de diámetro progresivamente y aproximadamente 20% aumenta mas de 0.5cm por año. Algunos permanencen estables por por años y otros crecen rápidamente. En los aneurismas menores de 2.5mmde diámetro el riesgo de ruptura a 5 años es de 0%,3.5 a 4.9cm de 5% y >5cm del 25%. El riesgo de ruptura es mayor para las mujeres. Triada clásica: hipotensión, dolor lumbar y masa abdominal pulsátil (solo en la mitad de pacientes) sin embargo cualquiera de los síntomas precedentes hace necesaria iuna operación inmediata sin necesidad de exámenes confirmatorios 30% pacientes cpon este diagnostico se equivoca confundiéndolos con colico renal, diverticulitis o hemorragia digestiva La mayoría de los aneurismas se rompen en el retroperitoneo izquierdo presentan do en su mayoría choque hipovolémico, sin embargo suele producirse coagulo y el retroperitoneo produce taponamiento. No es recomendable realizar una resucitación vigorosa antes de proceder a reparación quirúrgica, se propone mantener TAM utilizando pequeños voumenes de sangre o cristaloides hasta proceder al clampeo aórtico. La resucitación vigorosa antes de ese campleo puede resultar en una extensión catastrófica del sangrado retroperitoneal. En un paciente hemodinamicamente inestable con sospecha de aneurisma roto de aorta abdominal, se impone la cirugía sin necesidad de realizar exámenes deconfirmacion ni una resucitación vigorosa.

Embolizacion. Trombos intraluminales son habituales y no es infrecuentes y algunos de estos trombos puede desprenderse y producir embolias periféricas. Una complicación no frecuente pero que se debe de reconocer es la embolizacion multiple con embolos colesterinicos a partir de un aneurisma abdominal en el momento de la realización de una aortografia. cuadro clínico. Aparicion de multiples embolias en ambos miembros inferiores, bajo formas de petequias o zonas de mayor diámetro, de predominio distal y dolorosas, el pronostico es bueno y excepcionalmente se producen fenómenos isquémicos de magnitud clínica.

Fistula aortocava. Rara, clínicamente evidente por edema en la mitad inferior del cuerpo, soplo abdominal continuo, rudo o por insuficiencia cardiaca de alto gasto. La fistula puede estar ocluida por rombos,

Complicaciones inmediatas luego de la cirugía electiva Eventos cardiacos isquémicos, Arritmias, insuficiencia congestiva (15%) Insuficiencia respiratoria (8%) Daño renal (6%) Sangrado (4%) Tromboembolismo distal (2%) Colitis isquémica, EVC, paraplejia.

Complicaciones posoperatorias tardías incluyen infección del injerto, fistula aortoenterica, oclusión del injerto, aneurisma de la anastomosis. Ocurren entre 3 a 5 años luego de la reconstrucción aortica, adicionando mortalidad del 2%

PRONOSTICO Determinado por el momento en el cual se trata quirúrgicamente. La sobrevida esta inversamente relacionada con el tamaño del aneurisma Incidencia mortalidad a 3 años del 10% para los aneurismas de 3-4cm, 80% 5- 10cm de diámetro. Con un adecuado manejo quirúrgico y cuidados postoperatorios la mortalidad se redujo del 20 a 4% Rotura de aneurisma se asocia mortalidad que alcanza al 80% y al 50% de aquellos que ingresan a tiempo al hospital y reciben manejo quirúrgico. La edad, APACHE II, operación de emergencia y patología cardiaca previa se asocia en forma independiente con el aumenta de la mortalidad. Predictor valido de eventos cardiacos y mortalidad es el aumento de la troponina I en el postoperatorio. El mayor énfasis es identificar y reparar las lesiones asintomáticas.

TRATAMIENTO El único tratamiento efectivo es el quirúrgico Tratamiento endovascular mediante el implante de un injerto (colocado a través de la arteria femoral y luego asegurado a la aorta por encima y por debajo del aneurisma) es mas efectivo que el quirúrgico teniendo menor morbilidad y mortalidad. El propósito de la reparación electiva es prevenir la ruptura del aneurisma En pacientes asintomáticos el predictor de ruptura mas exacto es el tamaño del aneurisma determinado por imagenologia, riesgo estimado de menos del 2% para los aneurismas de mm de diámetro, hasta entre el 20 al 40% para los aneurisma de mas de 50mm de diámetro La reparación electiva puede ser diferida con seguridad hasta que el tamaño del aneurisma alcance 55mm de diámetro, siempre que la decisión se acompale de seguimiento frecuente Complicaciones asociadas a la reparación endovascular hematomas, linfocele, infección, embolizacion, diseccion vascular, oclusión arterial con isquemia de los miembros. Las contraindicaciones para la reconstrucción aortica incluyen IAM dentro de 6 meses, insuficiencia cardiaca intratable, angina de pecho intratable, ACV secuela incapacitante, expectativa de vida menor de dos años.

Doxiciclina (inhibir metaloproteinasas) aneurismas pequeños, o aneurismas muy grandes con alto riesgo de complicaciones, no candidato a repacion aneurismática. Puede evitar el crecimiento del aneurisma